NIFTP ET TISSUS MOUS

NIFTP “ NON INVASIVE FOLLICULAR TUMOR WITH PAPILLARY FEATURES”

Traduction : “TUMEUR THYROÏDIENNE FOLLICULAIRE NON INVASIVE AVEC DES NOYAUX DE TYPE PAPILLAIRE”

Recommander de garder la terminologie anglo saxonne car mieux comprise par les cliniciens

En bref: 

NIFTP:

1 / Tumeurs de très faible potentiel de malignité

2/  Correspondent à une partie des tumeurs de potentiel incertain

3/  Sont une entité validée par WHO 2017 Classification of tumours of Endocrine Organs, chapitre thyroïde

4/ Sont exclusivement d’architecture vésiculaire

5/ Ne montrent pas de signe d’invasion capsulaire

6/ Ne montrent pas de signe d’invasion vasculaire

7/ Tolèrent un contingent d’architecture solide

8/ Supposent une inclusion en totalité de la capsule

9/ Ne nécessitent jamais de thyroïdectomie totale

10/ Doivent être suivies comme des tumeurs de potentiel incertain

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DES TISSUS MOUS

Nombreuses tumeurs

Histo/IHC/+ ou - Bio mol

Nouvelle OMS annoncée en 2020

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

1/ Tumeur superficielle (aponévrose) ou profonde

2/ Taille +/- 5 cm?

3/ Enfant, adulte jeune, adulte, sujet âgé?

4/ Est ce une tumeur? Réactionnelle?

5/ Est ce une tumeur du tissu mou?

6/ Est ce une tumeur bénigne ou maligne?

7/ Type de tumeur?

EXEMPLES DE CAS PRESENTES

A/Biopsie de lésion mammaire

FIBROMATOSE OU TUMEUR DESMOIDE

Bêta Caténine: positivité nucléaire (témoin interne +: cellules endothéliales)

Prise en charge très difficile: attitude “wait and see”

Arrêt des oestrogènes

N.B: Devant une tumeur de la paroi abdominale, toujours penser à faire un CD117 et DOG1 pour éliminer une GIST

Devant une tumeur desmoïde intra abdominale, penser à rechercher une mutation du gène APC, dans le cadre d’une FAP, qui peut déboucher vers une prise en charge en oncogénétique

Devant une masse profonde  de taille moyenne, chez une femme adulte, comportant des cellules fusiformes sans atypie et un contingent de fibrose collagène abondant, penser à une tumeur desmoïde même si l’aspect n’est pas très typique (pas de myofibroblastes) et faire Bêta Caténine

B/ FASCIITE NODULAIRE:

Toujours superficielle, toujours < 3 cm, toujours douloureuse, d’évolution rapide, prédilection membres supérieurs

ACTINE+++, HMGA2+++

Cellules assez monomorphes de type myofibroblastes, nombreux vaisseaux

Translocation MYH9-USP6

(HMGA2: facteur de régulation transitionnelle, positif dans:

Lipomes/ Liposarcomes bien différenciés/Liposarcomes dédifférenciés

Tumeurs superficielles cutanées: HCF (jamais dans les DFSP)

Fasciite nodulaire

Angiomyxomes agressifs vulvaires )

C/DFSP:

CD34+/Tumeur superficielle/infiltrante/récidive locale

Translocation recommandée COL1A-PDGFB

D/Tumeur superficielle/atcd de radio chimiothérapie: ANGIOSARCOME EN TERRITOIRE IRRADIÉ ( répond bien au TAXOL) GRADING NON UTILE

Panel d'anticorps: Pancytok/EMA/P63/PS100/SOX10/Melan A/: négatifs

CD34+/CD31+/ERG+/

C-MYC amplifié: aide au diagnostic entre ANGIOSARCOME EN TERRITOIRE IRRADIÉ et /HYPERPLASIE VASCULAIRE ATYPIQUE

E/SCHWANNOME:

a/Masse profonde/siège para rectal/intra tronculaire/Bien limitée/Adulte/

Morphologie évocatrice. IHC de confirmation: PS100+ diffuse

(CD117/DOG1/CD34/MUC4/MDM2: NEGATIFS)

b/ Masse para gastrique/présence de macrophages spumeux/CD117 peut être focalement positif

Dg différentiel: GIST/MPNST

E/TUMEUR FIBREUSE SOLITAIRE (TFS): TUMEUR A MALIGNITÉ INTERMÉDIAIRE

Aspect bigarré/densité cellulaire variable avec des zones hypocellulaires/ zones myxoides/absence d’atypies/mitoses rares/ pseudo palissade

CD34+++/KI67 bas/STAT6+++

Bio mol: pas besoin en pratique

Critères de malignité:

TAILLE > 5 CM

LOCALISATION EXTRA PLEURALE

MITOSES > 4 sur 10 champs au grossissement 40

NECROSE

TRANSFORMATION MALIGNE

Scoring en fonction âge, mitoses, taille, etc… selon DEMICCO et al , 2017

Tête et cou: deuxième localisation après la plèvre.

F/MYXOFIBROSARCOME:

Tumeur superficielle/Myxoide/Cellulaire atypique/Nécrotique

HMGA2+/MDM2+ MAIS absence d’amplification de MDM2

MYXOFIBROSARCOME----> tumeur superficielle: Multi nodulaire, mal limitée

-------> tumeur profonde

Toujours à grader selon la FNCLCC

G/MYXOME:

profond intra musculaire

CD34+/-, PS100-, Dg diff: Myxofibrosarcome de bas grade (CD34+/-, atypies cyto nucléaires, vascularisation, MDM2+/-, mal limité)

H/LIPOSARCOME DÉDIFFÉRENCIÉ GRADE 2 (3+0+1):

Tumeur profonde/MDM2+/HMGA2+/Amplification de MDM2 par SISH

I/TUMEUR ADIPEUSE ATYPIQUE: 

Membres/Tronc

MDM2+/HMGA2+/MDM2 amplifiée par méthode SISH

Dg diff: Liposarcome bien différencié (siège rétro péritonéal)

- Devant une tumeur adipeuse superficielle > 10 cm, bien échantillonner et faire MDM2/HMGA2

- Devant une tumeur superficielle > 20 cm, bien échantillonner et faire MDM2 et FISH/SISH

- Devant une tumeur adipeuse profonde > 5 CM, bien échantillonner et faire MDM2

- Devant une tumeur profonde > 10 cm, bien échantillonner et faire MDM2 et FISH/SISH

- Biopsie d’une tumeur adipeuse profonde, faire FISH/SISH

J/HIBERNOME:

ressemble à un lipome, rechercher des foyers d’adipoctres micro vacuolaires (en foyers, rarement diffus)

K/LIPOME A CELLULES FUSIFORMES:

profond: rare

Masse parapharyngée/fond bleuté à petit grossissement/”floret like cells”

MDM2-/HMGA2+/SISH-

L/TUMEUR MUSCULAIRE LISSE ATYPIQUE:

MDM2+/CD34-/PS100-/Pancytok-/P63-/Caldesmone-

Masse superficielle de petite taille, à risque de récidive locale, pas de métastase, > 4 mitoses sur 10 champs au grossissement 40, limitée à l’aponévrose superficielle. 

Si atteinte/dépassement de l’aponévrose superficielle et si siège profond ---> LEIOMYOSARCOME

Attention aux tumeurs musculaires lisses génitales, du pelvis et du rétro péritoine: Elles sont RE/RP+++, mitoses

Grade peu important, risque métastatique+++

IHC: CD34+/-, MDM2+/-

M/SARCOME ALVEOLAIRE DES PARTIES MOLLES

Cuisse/homme jeune 28 ans/ tumeur à cellules épithélioides/

PANCYTOK-/CK7-/EMA-/PS100-/HMB45-/CADESMONE-

TFE3+

Tumeur profonde/ adulte jeune/adulte/monomorphisme/souvent peu de mitoses

Biopsie chirurgicale préférée/ traitement chirurgical en monobloc

(sarcomes à translocation: nouveaux anticorps:

NY-ESO-1 + dans les liposarcomes myxoides

SMARA4 + dans les sarcomes thoraciques)

N/Tumeur para orbitaire

PS100-/CD99- (exiger une positivité intense et diffuse, membranaire  de CD99 et non en dot)/Desmine+/Myogénine+: RMS embryonnaire

Faire toujours une Myogénine

Bio mol ++: absence de réarrangement de PAX3-FOX01, ni PAX7-FOX01

Ref de livre recommandé: SURVIVAL GUIDE TO SOFT TISSUE PATHOLOGY, E. MONTGOMORY et al (fait par JERAD GARDNER)

Innovative Press Pathology, 2019

J Badreddine 

IMMUNOTHERAPIE

MISE AU POINT ET « AVANT GOUT » DE CE QUI VA SUIVRE DANS LE FUTUR… 

L’immunothérapie a pris un essor considérable ces dernières années dans le domaine cancérologique en général et dans les carcinomes broncho pulmonaires non a petites cellules (CBPNPC), en particulier, dès lors qu’on a compris les mécanismes des « points de contrôle immunitaires » et mis au point  les inhibiteurs de ces mêmes points de contrôle connus aussi sous le nom de « check point immun system »

RAPPEL : Relation du système immunitaire avec le cancer

Parmi les globules blancs qui sont « les gendarmes » du système immunitaire dont on sait le rôle dans la défense de l’organisme, les LYMPHOCYTES T en constituent « l’arme puissante » : Il s’agit de lymphocytes T cytotoxiques, capables de tuer les cellules cancéreuses, mais aussi de lymphocytes T dits « Helper » qui boostent toutes les autres cellules immunitaires.

Les lymphocytes T ont des récepteurs qui reconnaissent des cibles spécifiques que sont les ANTIGENES (Ag). Ces Ag sont présentés par des protéines nommées MHC (Major Histocompatibility Complex) et qui sont présents à la surface de toutes les cellules du corps.

Les cellules T sont activées au contact de l’Ag de la cellule tumorale et l’éliminent avant qu’il se transforme en cancer.

Pour échapper à ce mécanisme, la cellule tumorale, en prenant avantage du système normal de régulation immunitaire, échappe à ce phénomène :

Explication : Lorsque la cellule T  est activée,  un récepteur inhibiteur qui se trouve à la surface du lymphocyte T et qui est le PD-1 ou Programm Death -1, agit comme frein pour éviter toute suractivation du lymphocyte.

Prématurément au signal d’arrêt du lymphocyte T, la cellule tumorale en question, en profite pour se lier au  PD-1, lui permettant ainsi d’échapper à cette action immunitaire.

(cf Schémas)

Dr Badreddine Jamal Atalante Pathologie Octobre 2016      page 1

INHIBITEURS DE POINTS DE CONTROLE IMMUNITAIRES :

Ils permettent de »réveiller » le système immunitaire afin qu’il puisse s’attaquer à la tumeur en tant que corps étranger.

En se liant au PD-1, ils empêchent son interaction avec ses deux ligands les plus connus qui sont le PD-L1 et le PD-L2, entrainant ainsi un déblocage immunologique.

5 molécules sont disponibles :

2 sont approuvés par la FDA : ANTI-PD1 : PEMBROLIZUMAB (Keytruda) et NIVOLUMAB (Opdivo) 

LE PEMBROLIZUMAB ET LE NIVOLUMAB ont montré une augmentation de la survie globale par rapport à ce que l’on observe sous chimiothérapie ce qui a conduit à leur approbation par la FDA .

2 en développement : ANTI-PDL1 : ATEZOLUZIMAB et DURVALUMAB   

1 en pré développement : ANTI-PDL1 : AVELUMAB

Pour chaque drogue, un « COMPAGNON DIAGNOSTIQUE » IHC :

PEMBROLIZUMAB : Anticorps monoclonal 22C3 (DAKO) : > ou = 50% des cellules tumorales exigé : Anticorps requis et approuvé comme compagnon diagnostique par la FDA

NIVOLUMAB : Anticorps monoclonal 28-8 (DAKO) : > ou = 1% des cellules tumorales : Non requis pour le diagnostic. Considéré comme test complémentaire et non comme compagnon diagnostique par la FDA. Choix de traitement laissé au prescripteur après discussion avec le patient

ATEZOLUZIMAB : Anticorps monoclonal : SP142 (VENTANA) : IHC 0 : < 1%, IHC 1 : entre 1% et 5%, IHC 2 : entre 5% et 10%. Marquage des cellules tumorales et des cellules immunitaires infiltrantes ou TILs (CBPNPC, cancers de la vessie et du sein)

DURVALUMAB : Anticorps monoclonal : SP263 (VENTANA) : > ou = 25% des cellules tumorales (CBPNPC, cancers de la tête et du cou, carcinomes épidermoïdes)

Dr Badreddine Jamal Atalante Pathologie Octobre 2016        page 2

Un essai récent  (KEYNOTE 024), dont les résultats ont été exposés lors du dernier congrès ESMO 2016, incluant 305 patients ayant un CBPNPC avancé (stade IV), non muté EGFR/KRAS/ALK/ROS1, a montré la supériorité du PEMBROLIZUMAB en première ligne à la chimiothérapie conventionnelle à base de Platine et Docetaxel, en terme de survie globale (80,2% versus 72,4%), en terme de survie sans progression de la maladie (10,3 mois versus 6 mois), en terme de toxicité (deux fois moins toxique avec l’anti PD-1 que la chimiothérapie) et en terme de durée médiane de réponse plus longue avec l’anti PD-1.

Cette réponse est corrélée, en IHC, à la présence de > ou= à 50% des cellules tumorales (marquage partiel ou complet membranaire) avec l’anticorps monoclonal de DAKO, 22C3, exigée.

Au vu de ces résultats présents et futurs ainsi que l’émergence de nouvelles molécules, nous risquons, en tant que pathologistes, d’être sollicités par les pneumologues et les oncologues à répondre à de telles demandes et exigences, notamment sur le plan immunohistochimique, du moins en ce qui concerne les deux drogues qui ont été approuvées par la FDA, et en particulier pour le PEMBROLIZUMAB  pour lequel les patients ayant un CBPNPC à un stade avancé, non muté et  ayant plus de 50 cellules tumorales marquées en IHC, pourraient bénéficier de ce médicament.

A l’heure actuelle il n’est pas possible d’envisager un immunomarquage avec chaque anticorps spécifique ou compagnon diagnostique pour chaque médicament (différents anticorps disponibles contre la même protéine mais spécifiques pour différents épitopes !), en plus commercialisés par des firmes pharmaceutiques différentes et ceci pour des raisons de coût et de rentabilité.

Un projet  (Blue Print Project) regroupant cliniciens, pathologitses et industriels pharmaceutiques est envisagé afin d’harmoniser l’examen IHC.

Dr BADREDDINE J Atalante Pathologie Octobre 2016       page 3

EPU CYTO THYROIDE - 26 MARS 2015- B. COCHAND-PRIOLLET

TERMINOLOGIE BETHESDA 2009-2010

EXPOSITION DES DIFFERENTES CATEGORIES ET SOUS CATEGORIES

LECTURE DE LAMES AVEC MULTITETES ET COMPARAISON GIEMSA ET

TECHNIQUE EN MONO COUCHE (Thin Prep)

INTEREPREATION ET CRITIQUE DES COMPTE RENDUS ENVOYES

PREALABLEMENT PAR LES PARTICIPANTS AVANT LA REALISATION DE

LA SESSION PRESENTIELLE

[Sont recommandés :

« Blue Book » : The Bethesda System for reporting Thyroid Cytopathology »

Anticorps intéressants:

TPO 47: Excellent marqueur de bénignité

CK19, HMBE1 : Marqueurs de malignité : Cancers papillaires et/ou vésiculaires]

CRITIQUE DES COMPTE RENDUS :

Globalement on s’en sort pas mal ! (du moins en ce qui nous concerne)

Remarques :

En ce qui concerne la conclusion :

- Eviter de dire des « bla bla » !

- Rester concis et dans l’ordre :

a- Prélèvement satisfaisant ou non

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 1

b-Terminologie de Bethesda 2010 :

b1- Catégories :

Non diagnostique- Bénin (ne pas mettre par ex, absence de cellule suspecte de

malignité)- Lésion Folliculaire de Signification Indéterminée (LFSI) /AUS -

Néoplasme folliculaire- Lésion suspecte de malignité- Lésion maligne

b2- sous catégories :

Nodule vésiculaire- Nodules hyperplasiques- thyroidite lymphocytaire chronique

de type Hashimoto- thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée, plutôt

clinique)- Quelques cellules atypiques ou nombreuses cellules oncocytaires dans

le cadre d’un goitre par ex, rares structures micro vésiculaires ou ponctuelles

(cas de LFSI/AUS)- Néoplasme folliculaire (en cas de présence de nombreuses

structures micro vésiculaires) ou lésion suspecte à cellules oncocytaires (éviter

de dire à celules de Hurthle, terme donné par les américains chez les chiens !)-

Lésion supsecte de carcinome papillaire, de cacinome médullaire etc... ;- lésion

maligne de type carcinome papillaire, de type médullaire etc…)

b3- recommandations :

Non diagnostique : si nodule solide, 2eme ponction

si nodule kystique, corréler avec échographie

Reaspirer les zones suspectes sous écho, 3 mois apres la 1ere

ponction

Benin : Simple contrôle echographique à 6-18 mois d’intervalle pendant une

période de 3 à 5 ans

LFSI : si TSH basse, envisager une scinti, sinon à recontroler dans 3 à 6 mois

sous US

Neoplasme folliculaire : Contrôle chirurgical (lobectomie)

Lésion suspecte de malignité : Contrôle chirurgical ou traitement médical

spécifique

Lésion maligne : Contrôle chirurgical ou traitement médical spécifique

Commentaires, si nécessaire

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 2

EN RESUME :

La conclusion doit comprendre :

>La qualité du prélèvement (satisfaisant ou non satisfaisant)

>La catégorie

>La sous catégorie

>Les recommandations

>Les commentaires (si nécessaire)

CONCERNANT LES LESIONS KYSTIQUES :

Eviter de dire KYSTE COLLOIDE :

> Si la ponction est totalement colloïde, acellulaire : la classer dans la catégorie

BENIN même s’il n’y a pas de cellules

> Si la ponction est colloïde avec présence çà et là, d’histiocytes et de leucocytes

polynucléaires : c’est NON DIAGNOSTIQUE (1 Bethesda 2010)

EXIGER TOUJOURS AU MOINS 6 AMAS DE 10 CELLULES

MAIS QUELQUES EXCEPTIONS :

1-En cas de thyroïdite lymphocytaire ou nodules inflammatoires (Catégorie

BENIN)

2- Nodules avec présence de quelques cellules atypiques et ce même si le nombre

requis de cellules vésiculaires n’est pas atteint (Catégorie LFSI/AUS)

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 3

SURVOL DES CATEGORIES :

CATEGORIE BENIN :

Nodule(s) Vésiculaire(s) : Placard lâches, « on circule entre les noyaux », colloïde

craquelée, nombreux placards et enroulements des vésicules (à faible

grossissement), de temps en temps il y a des cellules plus grandes d’habitude et

un cytoplasme parfois étiré, parfois pigmenté : est ce des macrophages ? des

cellules épithéliales ? Ce sont plutôt de cellules dystrophiques.

Thyroidite chronique lymphocytaire de type Hashimoto :

-Cellularité variable

-Population lymphocytaire polymorphe avec des plasmocytes et macrophages

-Cellules épithéliales folliculaires

-Cellules oxyphiles

-Rainures

-Parfois atypies plus marquées

Thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée) :

-Cellularité faible

-Cellules géantes multinucléees + colloide

-Granulomes épithélioides

-Fond inflammatoire

-Cellules folliculaires peu nombreuses

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 4

CATEGORIE 3 BETHESDA : LFSI/AUS

9 CRITERES :

1-Présence de quelques micro vésicules

2-Prédominance d’oncocytes dans un contexte cellulaire faible

3-Prédominance d’oncocytes dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire ou

d’un goitre

4-Atypies nucléaires

5- Atypies Cyto Nucléaires (ACN), dûes à des artéfacts

6-Aspects focaux pouvant évoquer un carcinome papillaire

7-Cellules lymphoïdes atypiques

8-Cellules atypiques de bordure de kyste

9- Autre

CATEGORIE 4 OU NEOPLASME FOLLICULAIRE :

-Richesse cellulaire

-Nombreuses structures micro vésiculaires

-Diminution de la colloide

-Augmentation de la taille des noyaux

LESION MALIGNE : CARCINOME PAPILLAIRE :

-Richesse cellulaire

-Placards à bords rigides

-Noyaux augmentés de taille : x 1.5 La taille des hématies et quand « on ne peut

pas circuler entre les noyaux » ; les noyaux étant proches les uns des autres

avec déformations réciproques

Incisures nucléaires

Vraies pseudo inclusions intra nucléaires (arrondies)

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 5

ASTUCES :

- si pseudo inclusions intra nucléaires « en bulle de savon », penser à la variante à

cellules hautes ou tall cell carcinoma du carcinome papillaire

-Se méfier de l’abcès thyroïdien!:

En cas de nombreux leucocytes polynucléaires et sujet âgé, penser

systématiquement à chercher des cellules atypiques, pour ne pas passer à côté

d’un cacinome anaplasique de la thyroide

UN MOT SUR LES CRITERES RADIOLOGIQUES ou Score TIRADS

à connaitre :

TI-RAD 0 : Evaluation en attente

TI-RAD 1 : Normale

TI-RAD 2 : Lésion Bénigne (surveillance possible)

TI-RAD 3 : Très probablement bénin (prélèvement en fonction de la taille et du

contexte)

TI-RAD 4A : Faible suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD4B : Forte suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD 5 : Lésion pratiquement maligne (prélèvement conseillé)

TI-RAD 6 : Carcinome prouvé histologiquement

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 6

UN MOT SUR LA TECHNIQUE MONOCOUCHE :

En comparaison avec la technique du Giemsa, les caractéristiques cyto nucléaires

sont mieux mises en évidence qu’avec le giemsa, notamment dans les carcinomes

papillaires, où l’aspect des noyaux se rapproche quasiment de ce qu’on voit en

histo (chromatine, contours nucléaires…)

L’autre intérêt c’est qu’on peut faire de l’immuno sur le culot inclus en paraffine

(CK19 , TPO, HEMB1…) en cas de LFSI par exemple

Enfin, ils sont très extempo Thyroïde !!

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 7

PD-L1 commentaires

Expérience personnelle d'une oncologue (USA):

Elle ne demande pas le testing en pratique quotidienne de PD–L1, sachant que les inhibiteurs de PD–1 et PD–L1ont démontre un bénéfice clinique chez les patients ayant a la fois des tumeurs PD-L1+ et PD-L1- avec une réponse thérapeutique de environ 30% et 10% respectivement.

Elle considère le testing IHC pour le PD-L1 chez les patients qui ont progresse lors de traitements antérieurs qui sont non fumeurs et sont EGFR mutés, ALK réarrangés et qui ne sont pas candidats pour une thérapie ciblée additionnelle. Ceci a cause (comme dans le groupe de CHECKMATE 057 et KEYNOTE 010), de la présence d'une réponse inférieure aux inhibiteurs

de l'immunité Checkpoint comparée a la chimiothérapie:

SI LEURS TUMEURS SONT PD-L1-, UNE CHIMIOTHERAPIE EST CONSIDEREE

SI EXPRESSION SUPERIEURE OU EGALE A 1% DES CELLULES TUMORALES POUR L'ANTI PDL1: DANS CE CAS, LES PATIENTS PEUVENT BENEFICIER DE PEMBROLUZIMAB OU DE NIVOLUMAB

Attitude actuelle consiste a étudier en première ligne PEMBROLUZIMAB  ET NIVOLUMAB chez les patients ayant plus ou egal a 50% des cellules tumorales PD-L1+ en IHC: Certaines zones tumorales peuvent etre PD-L1-: Ce i explique pourquoi les patients qui sont PD-L1- répondent aux traitements, parce qu ils sont effectivement PD-L1+.

NOTES:

1/ Comment expliquer qu'un seul groupe de patients peuvent bénéficier d'une immunothérapie PD1/PD-L1, indépendamment de l'expression de PD-L1 dans les cellules tumorales. Deux explications s'imposent:

a/ Absence de méthode de standardisation de détection de PD-L1

b/ Variables par rapport aux patients, tel que: âge, poids, microbiota. Elles influencent la réaction immunitaire au cancer et par conséquent la réponse a l'immunothérapie

2/ Différents anticorps et différents protocoles  d'immunomarquage: PROBLEME!: Anticorps contre la même protéine mais spécifiques pour différents épitoges: D'ou faible homogénéité, faible reproductibilité et résultats discordants.

En effet, l'épitoge cible reconnu par l'anticorps utilise affecte l'immunomarquage de PD-L1 de même que l'évaluation de son scoring.

3/ Non seulement les cellules tumorales mais aussi les cellules lymphocytaires infiltrantes ou TILs peuvent exprimer le PD-L1.

En particulier, le nombre des TILs et la proportion des cellules T positives pour le PD-L1 ou le PD1, sont considérés comme indices de la réponse au traitement anti PD-L1/PD1 dans beaucoup de tumeurs.

4/PD-L1 est un marqueur "hétérogène" et "dynamique".

Concernant l' hétérogénéité, le PD-L1 est exprime dans différents types de cellules et l immunomarquage peu être détecté dans le cytoplasme ou la membrane ou les deux.

En plus, il a été démontré que combien l expression de PD-L1 peUt varier dans la même tumeur selon le grade de différenciation de la tumeur.

La chimiothérapie et la thérapie ciblée peuvent induire une expression de PD-L1 dans les" immuno therapy naive tumours."

Dr Badreddine

INTERPRETATION DE LA SUR EXPRESSION DE L’ALK4 EN IMMUNOHISTOCHIMIE DANS LES CARCINOME NON A PETITES CELLULES DU POUMON (ADENOCARCINOME)

EST CONSIDERE ALK+ :

La présence d’un marquage granulaire cytoplasmique dans les cellules tumorales (n’importe quel
poucentage des cellules positives).

Dans la majorité des cas positifs, le signal est distribué de façon homogène avec une intensité
généralement uniforme à travers les cellules tumorales exprimées.
Cependant, dans certains cas positifs, l’intensité du signal peut être hétérogène.

N.B :

Des faux positifs à connaitre et à exclure :
-fin marquage cytoplasmique des macrophages alvéolaires
-cellules d’origine nerveuse (filets nerveux et cellules ganglionnaires)
-cellules épithéliales glandulaires non tumorales et cellules incluses au sein d’un infiltrat
lymphocytaire par exemple

A noter aussi qu’un bruit de fond peut être observé dans une muqueuse normale en cas de
carcinome non à petites cellules (mucus inclus) ainsi que dans les zones nécrotiques ; un tel aspect
ne doit pas être pris en compte dans l’interprétation immunohistochimique.

Si mucus et cellules tumorales marqués, avec un témoin interne- (cellules glandulaires normales) :
Test ALK+.

EST CONSIDERE COMME ALK- :

L’absence d’un marquage granulaire cytoplasmique intense dans les cellules tumorales (sachant qu’un marquage peu intense mais homogène, peut être considéré comme positif).





DR J.BADREDDINE

IMMUNOTHERAPIE ET CANCER DU POUMON (Dr J.Badreddine)

Plusieurs étapes sont requises pour le système immunitaire pour attaquer efficacement les cellules tumorales

Il s’agit dans l’ordre :

1/ Reconnaître la tumeur

2/ Présentation de l’antigène tumoral aux cellules T

3/ Activation des cellules T

4/ Attaque directe de la tumeur

1/ L’IMMUNO RECONNAISSANCE est initiée par les cellules présentatrices de l’antigène ou APC ( ANTIGEN PRESENTING CELLS) : Il s’agit des cellules dendritiques via les molécules de MHC ou MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX lesquelles sont exprimées à la surface des APC.

Ce processus déclenche l’expression de B7.1  et  de B7.2 au niveau des APC qui migrent aux ganglions lymphatiques.

2/ et 3/Dans le ganglion, les APC présentent l’antigène tumoral aux cellules T qui sont « au repos », via l’interaction avec le récepteur Ag-spécifique de la cellule T.

En plus, s’il existe une interaction entre le B7.1 et le B7.2 et le CD28 sur la cellule T, l’activation de la cellule T intervient et celle-ci quitte alors le ganglion lymphatique.

4/ Lorsque la cellule T arrive au contact de la tumeur et reconnaît l’antigène exprimé sur la tumeur en association avec le MHC, elle libère des enzymes cytolytiques (PERFORIN ET GRANZYM), ainsi que les cytokines et recrute en même temps d’autres membres du système immunitaire et ainsi prolifèrent. 

Le résultat est donc la destruction de la tumeur et la création des cellules T dites « mémoires ».

Il s’agit du même processus utilisé par le système immunitaire lorsqu’il s’attaque à d’autres processus pathologiques comme par exemple dans les infections dues aux virus

Plusieurs « points de contrôle » existent pour affaiblir la réponse immunitaire et ceci dans le but de protéger contre l’inflammation préjudiciable ou nocive et l’auto immunité.

En ce qui concerne la malignité, de tels points de contrôle sont co optés par les tumeurs, entrainant ainsi ce qu’on appelle une tolérance immunitaire et par conséquent un échappement et une progression de la malignité tout en acquérant des mutations.

Deux points de contrôle caractéristiques qui constituent chacun une cible dans les carcinomes non à petites cellules (CNPC) du poumon, étudiés lors des essais cliniques, sont le CTLA-4 (CYTOTOXIC T LYMPHOCYTE ANTIGEN-4) et le PD-1 (PROGRAMMED DEATH RECEPTOR-1)

LE CTLA-4 intervient précocement  dans l’activité de la cellule T (ou phase d’amorçage). Il est surexprimé sur la cellule T après exposition de celle-ci à l’antigène.

En plus, en rentrant en compétition avec le CD28 par sa liaison avec le B7.1 et le B7.2 avec une affinité supérieure, il délivre ainsi un signal négatif à la cellule T, réalisant un blocage au signal co stimulateur ; ce dernier étant le résultat de l’interaction avec le complexe B7.1/B7.2/CD28 qui est nécessaire à l’activation de la cellule T.

LE PD-1 agit comme inhibiteur au niveau du site de la tumeur (phase effectrice), à la différence donc de CTLA-4 lequel fonctionne largement au niveau des organes lymphoides.

Le PD-1 est surexprimé sur les cellules T activées et lors de la reconnaissance de la tumeur via le récepteur présent sur la surface de la cellule T, l’engagement de PD-1 avec son ligand le PD-L1, il induit une inactivation du lymphocyte T .

Un des premiers mécanismes connus de l’expression de PD-L1, est celui du processus inflammatoire dans le micro environnement tumoral en grande partie induit par l’INTERFERON GAMMA.

 Un autre mécanisme possible de l’expression de PD-L1 est d’ordre mutationnel au niveau de la tumeur, indépendamment de l’inflammation tumorale.

L’ACTIVATIONDES POINTS DE CONTRÔLE IMMUNITAIRE INCLUANT LE CTLA-4 ET LE PD-1 /PD-L1, ATTENUE L’AMPLITUDE DU RECEPTEUR T OU TCR, AU NIVEAU DE LA CELLULE TUMORALE

ANTICORPS ANTI-PD1 ET ANTI-PDL1

L’évaluation des anticorps anti PD-1  et anti PD-L1 est fonction de l’interaction distincte ligand/récepteur : PD-1/PD-L1 ou PD-L2,  PD-L1/B7.1 ; cette dernière interaction étant également connue comme inhibitrice, entrainant une inactivation de la cellule T .

L’effet inverse est aussi vrai pour le PD-L1 inhibant ainsi l’apoptose de la cellule tumorale.

LES ANTICORPS BLOQUANTS PD-1 :

1/NIVOLUMAB : Ac Antagoniste Monoclonal IgG4 à PD-1 :

Utilisé dans les CNPC du poumon, épidermoides et non épidermoides, à un stade avancé ayant progressé après chimiothérapie standard à base de Platine (indépendamment de l’expression de PD-L1 dans la tumeur).

PEMBROLIZUMAB : Ac Antagoniste Monoclonal IgG4 à PD-L1

Utilisé en première ligne si plus ou égal à 50% des cellules tumorales exprimées en IHC (22C3 Dako)

ATEZOLIZUMAB : Ac Antagoniste IgG1 à PD-L1 

Utilisé dans les CNPC métastatiques dont la maladie a progressé pendant et après chimiothérapie à base de Platine.

Les patients ayant des altérations génétiques EGFR ou réarrangement ALK, doivent avoir une progression de leur maladie pour bénéficier de ce traitement.

DURVALUMAB : Ac Antagoniste IgG1 à PD-L1

BMS-936559 : Ac Antagoniste humanisé IgG4 à PD-L1

ANTICORPS ANTI CTLA-4 : IPILIMUMAB : Ac Monoclonal IgG1

Prolonge la survie chez les patients ayant un mélanome métastatique.

EN RESUME :

1/ L’immunothérapie anticancéreuse a pour but d’augmenter la reconnaissance du cancer comme étant un corps étranger, stimule la réponse immunitaire et enlève l’inhibition du système immunitaire ; inhibition qui permet la tolérance, la survie et la croissance tumorale.

2/L’inhibition des points de contrôle immunitaire a montré des résultats dans le traitement des CNPC à un stade avancé et est intégrée dans l’approche clinique pour la prise en charge des CNPC du poumon :

a/ Les patients qui n’ont pas reçu de traitement systémique pour le CNPC avancé et n’ayant pas de contre-indications à l’immunothérapie (par ex, une condition auto immune active nécessitant un traitement immunosuppresseur), les auteurs proposent de déterminer le statut de PD-L1 EN IHC, utilisant le 22C3 de Dako.

b/ Les patients n’ayant pas de mutations EGFR ou réarrangement ALK et pour lesquels plus de 50%  de cellules tumorales sont exprimées en IHC, les auteurs recommandent un traitement par PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)

c/ Les patients n’ayant pas de mutation activatrice et ayant progressé sous chimiothérapie initiale pour les CNPC avancés, les auteurs recommandent une immunothérapie anti PD-1 ou anti PD-L1.

d/Les patients ayant une mutation EGFR ou réarrangement ALK, ayant progressé sous traitements ciblés, de même qu’avec au moins une ligne de chimiothérapie, les auteurs proposent une immunothérapie et/ou d’autres lignes de chimiothérapie ; options thérapeutiques acceptables.

e/ Les patients qui ont progressé sous chimiothérapie et qui vont recevoir une immunothérapie de type NIVOLUMAB ou ATEZOLIZUMAB sont ses options thérapeutiques acceptables (indépendamment de l’expression de PD-L1 en IHC).

Si PD-L1+ dans au moins 1% des cellules tumorales avec le 22C3, le PEMBROLIZUMAB est une option thérapeutique.

De multiples inhibiteurs de points de contrôle immunitaires sont actuellement en cours de développement aussi bien en monothérapie ou en combinaison avec d’autres immunothérapies, chimiothérapies, thérapies ciblées ou radiothérapies.