NODULES KYSTIQUES DE LA THYROIDE (NKT)- MISE AU POINT
INTRODUCTION :
Les NKT sont très communs et sont fréquemment l’objet de cyto ponctions à l’aiguille fine, écho guidée ou non
15% à 20% des nodules solitaires de la thyroïde sont purement kystiques
40% de tous les nodules thyroïdiens ont au moins une composante (petite), kystique
Les NKT ont un potentiel de récidive après ponction drainage
Ils sont souvent la conséquence d’altérations dégénératives hémorragiques de zones hyperplasiques du tissu thyroïdien, rarement la cause de nécrose hémorragique ou modifications kystiques de lésions malignes
GESTION DES NKT :
Controversée et variable selon les auteurs
Dans le passé, tous les NKT étaient considérés comme bénins et traités de façon conservative
La teminologie récente (selon Bethesda), « Non Diagnostique/ Non satisfaisant », a créé une certaine confusion dans les esprits, cliniciens et pathologistes, compris
A l’heure actuelle, il n’y a pas de critères clinique ou pathologique fiables ou bien établis pour distinguer un NKT bénin ou malin
APPROCHE DIAGNOSTIQUE :
Obtenue par aspiration à l’aiguille fine ou écho guidée : Celle-ci est particulièrement utile pour recueillir un échantillon de la partie solide d’un kyste thyroïdien
« Contenu de kyste », comprend par ordre de décroissance :
-Des débris cellulaires plus ou moins nécrotiques
-Des histiocytes spumeux ou micro vacuolaires
-Des sidérophages
-Des cellules géantes plurinucléées
- Des cristaux de cholestérol
RISQUE DE MALIGNITE DES NKT :
Bas (4%), dans les nodules purement kystiques
Peut atteindre jusqu’à 14% dans :
-les lésions mixtes solides et kystiques
-les kystes mesurant plus de 4 cm
-les kystes récidivants
FACTEURS DE RISQUE DES NKT :
Grande taille (> 3.5 cm)
Contenu kystique hémorragique dès le premier passage lors de la ponction à l’aiguille fine
Kyste récidivant (affaissement incomplet du kyste)
Antécédent d’irradiation de la région cervicale
LIMITATIONS DE L’ASPIRATION A L’AIGUILLE FINE :
Il n’y a pas assez de recul dans le diagnostic des lésions kystiques dans n’importe quel site en règle générale
Risque de faux négatifs dans la thyroïde, en particulier
Risque élevé d’erreur d’échantillonnage dans les NKT, notamment quand le kyste s’affaisse (car il devient moins visible et moins échogène)
Méconnaitre le CARCINOME PAPILLAIRE KYSTIQUE DE LA THYROIDE, car peu de cellules sont récoltées après aspiration
MALIGNITE DANS LES NKT :
Parmi toutes les tumeurs de la thyroïde, LE CARCINOME PAPILLAIRE EST LE PLUS SOUVENT KYSTIQUE
Possibilité de faux négatifs surtout dans les lésions kystiques qui sont suspectées cliniquement, d’où l’importance de la surveillance étroite du patient
FAUX NEGATFS (FN), DANS LES NKT :
FN= Passer à côté du diagnostic
FN= Varie selon les études: entre 15% et 11.5% avec une moyenne de 2-5%
FN= En cas de diagnostic histologique après lobectomie ou thyroïdectomie chez patient ayant eu une cytologie « bénigne »
FAUX POSITIFS (FP), DANS LES NKT :
Surtout les atypies cytologiques dues à des réparations régénératives, la présence de cellules conjonctives fibroblastiques etc…
Revêtement cellulaire bordant le kyste versus carcinome papillaire kystique
Règle générale : Il est important de faire bouger l’aiguille dans toutes les directions, sur un nodule palpable, notamment kystique, afin :
-d’avoir le maximum de cellules et ne pas avoir seulement du sang comme c’est le cas quand il s’agit d’un seul passage (« comme une prise de sang »)
-d’éviter les faux négatifs
DETERMINATION DE L’ « ADEQUATION » DES NKT, SUR MATERIEL D’ASPIRATION A L’AIGUILLE :
Le matériel obtenu après ponction d’un NKT est essentiellement liquidien, avec peu ou pas de cellules suffisantes pour identifier la nature du kyste
Il n’y pas d’étude clinique qui puisse supporter de façon équivoque, dans tous les cas, une spécificité cellulaire ou nombre de cellules folliculaires pour confirmer que le matériel collecté est suffisamment adéquat
De même absence de consensus en ce qui concerne le nombre de passages lors de l’aspiration à l’aiguille fine afin d’obtenir un échantillon « adéquat »
D’où l’importance d’une technique sans faille (quand c’est possible)
RAPPEL :
Système Bethesda pour la cytologie de la thyroïde :
-Classification diagnostique : Bénin- Indéterminé-Atypique-Suspect-Malin, parallèlement à une description morphologique
-Matériel cytologique adéquat : Défini comme : au minimum 6 amas de 10 cellules folliculaires bien conservées
CAS DES NKT ACELLULAIRES (CONTENU DE KYSTE, ABSENCE DE CELLULE FOLLICULAIRE)
Il est difficile dans ce cas, d’affirmer que le matériel est adéquat
Risque pour les lésions malignes kystiques existe mais reste bas
Selon Bethesda : Un liquide qui contient moins de 6 amas de 10 cellules préservées, est considéré comme non diagnostique/non satisfaisant
Mais problème avec ce terme :
-Selon Bethesda, ce terme est utilisé dans les NKT dans un but d’inciter à répéter la ponction cytologique
-Selon la NCI (National Cancer Institute), ce terme est recommandé seulement pour décrire un échantillon inadéquat ou insuffisant
ASPIRATION A L’AIGUILLE FINE : SENSIBILITE ET SPSECIFICITE :
Type de Nodule Sensibilité Spécificité
Solide 95% 75%
Kystique 88% 52%
(Selon AACE, clinical practice Guidelines, Endocrine practice, vol.2, N°1, 1996)
➔Les lésions kystiques autant que les lésions solides, sont susceptibles d’être malignes :
Ce critère est toutefois moins fiable lorsque « la cible », de la lésion est purement liquidienne
La probabilité de malignité d’un kyste ne peut pas être prédite, seulement, à partir de caractéristiques cliniques ou d’imagerie
VALEUR PREDICTIVE D’UN RESULTAT NEGATIF DANS LES NKT APRES APSIRATION A LAIGUILLE FINE :
Heureusement, cette valeur prédictive est élevée, pour les raison suivantes:
-La plupart des nodules kystiques de la thyroïde sont bénins
-La prévalence des nodules thyroïdiens malins est basse
-La prévalence du carcinome papillaire kystique est basse
Les kystes malins, quand présents, sont tous de type carcinome papillaire
EN RESUME :
a-Des difficultés existent et sont nombreuses
b-Le rsique existe mais il est bas
c-éduquer le clinicien (a+b)
d-exiger une bonne technique cytologique dans la mesure du possible (phases pré analytique-analytique-post analytique)
e-décrire ce qu’on voit tout en utilisant la terminologie connue et comprise par nos correspondants
f-diminuer les procédures répétitives chez les patients ayant une faible probabilité de malignité
-enfin et surtout :
Encourager la répétition de la ponction cytologique et l’échantillonnage chez les patients dont les cytologies étaient peu cellulaires, ayant des lésions kystiques de taille supérieure à 3.5 cm, ayant une histoire d’irradiation de la région cervicale et ayant des images suspectes cliniques et ou radiologiques avec une discordance en cas de cytologie négative
