EPU CYTO THYROIDE - 26 MARS 2015- B. COCHAND-PRIOLLET

TERMINOLOGIE BETHESDA 2009-2010

EXPOSITION DES DIFFERENTES CATEGORIES ET SOUS CATEGORIES

LECTURE DE LAMES AVEC MULTITETES ET COMPARAISON GIEMSA ET

TECHNIQUE EN MONO COUCHE (Thin Prep)

INTEREPREATION ET CRITIQUE DES COMPTE RENDUS ENVOYES

PREALABLEMENT PAR LES PARTICIPANTS AVANT LA REALISATION DE

LA SESSION PRESENTIELLE

[Sont recommandés :

« Blue Book » : The Bethesda System for reporting Thyroid Cytopathology »

Anticorps intéressants:

TPO 47: Excellent marqueur de bénignité

CK19, HMBE1 : Marqueurs de malignité : Cancers papillaires et/ou vésiculaires]

CRITIQUE DES COMPTE RENDUS :

Globalement on s’en sort pas mal ! (du moins en ce qui nous concerne)

Remarques :

En ce qui concerne la conclusion :

- Eviter de dire des « bla bla » !

- Rester concis et dans l’ordre :

a- Prélèvement satisfaisant ou non

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 1

b-Terminologie de Bethesda 2010 :

b1- Catégories :

Non diagnostique- Bénin (ne pas mettre par ex, absence de cellule suspecte de

malignité)- Lésion Folliculaire de Signification Indéterminée (LFSI) /AUS -

Néoplasme folliculaire- Lésion suspecte de malignité- Lésion maligne

b2- sous catégories :

Nodule vésiculaire- Nodules hyperplasiques- thyroidite lymphocytaire chronique

de type Hashimoto- thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée, plutôt

clinique)- Quelques cellules atypiques ou nombreuses cellules oncocytaires dans

le cadre d’un goitre par ex, rares structures micro vésiculaires ou ponctuelles

(cas de LFSI/AUS)- Néoplasme folliculaire (en cas de présence de nombreuses

structures micro vésiculaires) ou lésion suspecte à cellules oncocytaires (éviter

de dire à celules de Hurthle, terme donné par les américains chez les chiens !)-

Lésion supsecte de carcinome papillaire, de cacinome médullaire etc... ;- lésion

maligne de type carcinome papillaire, de type médullaire etc…)

b3- recommandations :

Non diagnostique : si nodule solide, 2eme ponction

si nodule kystique, corréler avec échographie

Reaspirer les zones suspectes sous écho, 3 mois apres la 1ere

ponction

Benin : Simple contrôle echographique à 6-18 mois d’intervalle pendant une

période de 3 à 5 ans

LFSI : si TSH basse, envisager une scinti, sinon à recontroler dans 3 à 6 mois

sous US

Neoplasme folliculaire : Contrôle chirurgical (lobectomie)

Lésion suspecte de malignité : Contrôle chirurgical ou traitement médical

spécifique

Lésion maligne : Contrôle chirurgical ou traitement médical spécifique

Commentaires, si nécessaire

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 2

EN RESUME :

La conclusion doit comprendre :

>La qualité du prélèvement (satisfaisant ou non satisfaisant)

>La catégorie

>La sous catégorie

>Les recommandations

>Les commentaires (si nécessaire)

CONCERNANT LES LESIONS KYSTIQUES :

Eviter de dire KYSTE COLLOIDE :

> Si la ponction est totalement colloïde, acellulaire : la classer dans la catégorie

BENIN même s’il n’y a pas de cellules

> Si la ponction est colloïde avec présence çà et là, d’histiocytes et de leucocytes

polynucléaires : c’est NON DIAGNOSTIQUE (1 Bethesda 2010)

EXIGER TOUJOURS AU MOINS 6 AMAS DE 10 CELLULES

MAIS QUELQUES EXCEPTIONS :

1-En cas de thyroïdite lymphocytaire ou nodules inflammatoires (Catégorie

BENIN)

2- Nodules avec présence de quelques cellules atypiques et ce même si le nombre

requis de cellules vésiculaires n’est pas atteint (Catégorie LFSI/AUS)

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 3

SURVOL DES CATEGORIES :

CATEGORIE BENIN :

Nodule(s) Vésiculaire(s) : Placard lâches, « on circule entre les noyaux », colloïde

craquelée, nombreux placards et enroulements des vésicules (à faible

grossissement), de temps en temps il y a des cellules plus grandes d’habitude et

un cytoplasme parfois étiré, parfois pigmenté : est ce des macrophages ? des

cellules épithéliales ? Ce sont plutôt de cellules dystrophiques.

Thyroidite chronique lymphocytaire de type Hashimoto :

-Cellularité variable

-Population lymphocytaire polymorphe avec des plasmocytes et macrophages

-Cellules épithéliales folliculaires

-Cellules oxyphiles

-Rainures

-Parfois atypies plus marquées

Thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée) :

-Cellularité faible

-Cellules géantes multinucléees + colloide

-Granulomes épithélioides

-Fond inflammatoire

-Cellules folliculaires peu nombreuses

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 4

CATEGORIE 3 BETHESDA : LFSI/AUS

9 CRITERES :

1-Présence de quelques micro vésicules

2-Prédominance d’oncocytes dans un contexte cellulaire faible

3-Prédominance d’oncocytes dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire ou

d’un goitre

4-Atypies nucléaires

5- Atypies Cyto Nucléaires (ACN), dûes à des artéfacts

6-Aspects focaux pouvant évoquer un carcinome papillaire

7-Cellules lymphoïdes atypiques

8-Cellules atypiques de bordure de kyste

9- Autre

CATEGORIE 4 OU NEOPLASME FOLLICULAIRE :

-Richesse cellulaire

-Nombreuses structures micro vésiculaires

-Diminution de la colloide

-Augmentation de la taille des noyaux

LESION MALIGNE : CARCINOME PAPILLAIRE :

-Richesse cellulaire

-Placards à bords rigides

-Noyaux augmentés de taille : x 1.5 La taille des hématies et quand « on ne peut

pas circuler entre les noyaux » ; les noyaux étant proches les uns des autres

avec déformations réciproques

Incisures nucléaires

Vraies pseudo inclusions intra nucléaires (arrondies)

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 5

ASTUCES :

- si pseudo inclusions intra nucléaires « en bulle de savon », penser à la variante à

cellules hautes ou tall cell carcinoma du carcinome papillaire

-Se méfier de l’abcès thyroïdien!:

En cas de nombreux leucocytes polynucléaires et sujet âgé, penser

systématiquement à chercher des cellules atypiques, pour ne pas passer à côté

d’un cacinome anaplasique de la thyroide

UN MOT SUR LES CRITERES RADIOLOGIQUES ou Score TIRADS

à connaitre :

TI-RAD 0 : Evaluation en attente

TI-RAD 1 : Normale

TI-RAD 2 : Lésion Bénigne (surveillance possible)

TI-RAD 3 : Très probablement bénin (prélèvement en fonction de la taille et du

contexte)

TI-RAD 4A : Faible suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD4B : Forte suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD 5 : Lésion pratiquement maligne (prélèvement conseillé)

TI-RAD 6 : Carcinome prouvé histologiquement

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 6

UN MOT SUR LA TECHNIQUE MONOCOUCHE :

En comparaison avec la technique du Giemsa, les caractéristiques cyto nucléaires

sont mieux mises en évidence qu’avec le giemsa, notamment dans les carcinomes

papillaires, où l’aspect des noyaux se rapproche quasiment de ce qu’on voit en

histo (chromatine, contours nucléaires…)

L’autre intérêt c’est qu’on peut faire de l’immuno sur le culot inclus en paraffine

(CK19 , TPO, HEMB1…) en cas de LFSI par exemple

Enfin, ils sont très extempo Thyroïde !!

DR BADREDDINE J. MARS 2015 Page 7

PD-L1 commentaires

Expérience personnelle d'une oncologue (USA):

Elle ne demande pas le testing en pratique quotidienne de PD–L1, sachant que les inhibiteurs de PD–1 et PD–L1ont démontre un bénéfice clinique chez les patients ayant a la fois des tumeurs PD-L1+ et PD-L1- avec une réponse thérapeutique de environ 30% et 10% respectivement.

Elle considère le testing IHC pour le PD-L1 chez les patients qui ont progresse lors de traitements antérieurs qui sont non fumeurs et sont EGFR mutés, ALK réarrangés et qui ne sont pas candidats pour une thérapie ciblée additionnelle. Ceci a cause (comme dans le groupe de CHECKMATE 057 et KEYNOTE 010), de la présence d'une réponse inférieure aux inhibiteurs

de l'immunité Checkpoint comparée a la chimiothérapie:

SI LEURS TUMEURS SONT PD-L1-, UNE CHIMIOTHERAPIE EST CONSIDEREE

SI EXPRESSION SUPERIEURE OU EGALE A 1% DES CELLULES TUMORALES POUR L'ANTI PDL1: DANS CE CAS, LES PATIENTS PEUVENT BENEFICIER DE PEMBROLUZIMAB OU DE NIVOLUMAB

Attitude actuelle consiste a étudier en première ligne PEMBROLUZIMAB  ET NIVOLUMAB chez les patients ayant plus ou egal a 50% des cellules tumorales PD-L1+ en IHC: Certaines zones tumorales peuvent etre PD-L1-: Ce i explique pourquoi les patients qui sont PD-L1- répondent aux traitements, parce qu ils sont effectivement PD-L1+.

NOTES:

1/ Comment expliquer qu'un seul groupe de patients peuvent bénéficier d'une immunothérapie PD1/PD-L1, indépendamment de l'expression de PD-L1 dans les cellules tumorales. Deux explications s'imposent:

a/ Absence de méthode de standardisation de détection de PD-L1

b/ Variables par rapport aux patients, tel que: âge, poids, microbiota. Elles influencent la réaction immunitaire au cancer et par conséquent la réponse a l'immunothérapie

2/ Différents anticorps et différents protocoles  d'immunomarquage: PROBLEME!: Anticorps contre la même protéine mais spécifiques pour différents épitoges: D'ou faible homogénéité, faible reproductibilité et résultats discordants.

En effet, l'épitoge cible reconnu par l'anticorps utilise affecte l'immunomarquage de PD-L1 de même que l'évaluation de son scoring.

3/ Non seulement les cellules tumorales mais aussi les cellules lymphocytaires infiltrantes ou TILs peuvent exprimer le PD-L1.

En particulier, le nombre des TILs et la proportion des cellules T positives pour le PD-L1 ou le PD1, sont considérés comme indices de la réponse au traitement anti PD-L1/PD1 dans beaucoup de tumeurs.

4/PD-L1 est un marqueur "hétérogène" et "dynamique".

Concernant l' hétérogénéité, le PD-L1 est exprime dans différents types de cellules et l immunomarquage peu être détecté dans le cytoplasme ou la membrane ou les deux.

En plus, il a été démontré que combien l expression de PD-L1 peUt varier dans la même tumeur selon le grade de différenciation de la tumeur.

La chimiothérapie et la thérapie ciblée peuvent induire une expression de PD-L1 dans les" immuno therapy naive tumours."

Dr Badreddine

INTERPRETATION DE LA SUR EXPRESSION DE L’ALK4 EN IMMUNOHISTOCHIMIE DANS LES CARCINOME NON A PETITES CELLULES DU POUMON (ADENOCARCINOME)

EST CONSIDERE ALK+ :

La présence d’un marquage granulaire cytoplasmique dans les cellules tumorales (n’importe quel
poucentage des cellules positives).

Dans la majorité des cas positifs, le signal est distribué de façon homogène avec une intensité
généralement uniforme à travers les cellules tumorales exprimées.
Cependant, dans certains cas positifs, l’intensité du signal peut être hétérogène.

N.B :

Des faux positifs à connaitre et à exclure :
-fin marquage cytoplasmique des macrophages alvéolaires
-cellules d’origine nerveuse (filets nerveux et cellules ganglionnaires)
-cellules épithéliales glandulaires non tumorales et cellules incluses au sein d’un infiltrat
lymphocytaire par exemple

A noter aussi qu’un bruit de fond peut être observé dans une muqueuse normale en cas de
carcinome non à petites cellules (mucus inclus) ainsi que dans les zones nécrotiques ; un tel aspect
ne doit pas être pris en compte dans l’interprétation immunohistochimique.

Si mucus et cellules tumorales marqués, avec un témoin interne- (cellules glandulaires normales) :
Test ALK+.

EST CONSIDERE COMME ALK- :

L’absence d’un marquage granulaire cytoplasmique intense dans les cellules tumorales (sachant qu’un marquage peu intense mais homogène, peut être considéré comme positif).





DR J.BADREDDINE

IMMUNOTHERAPIE ET CANCER DU POUMON (Dr J.Badreddine)

Plusieurs étapes sont requises pour le système immunitaire pour attaquer efficacement les cellules tumorales

Il s’agit dans l’ordre :

1/ Reconnaître la tumeur

2/ Présentation de l’antigène tumoral aux cellules T

3/ Activation des cellules T

4/ Attaque directe de la tumeur

1/ L’IMMUNO RECONNAISSANCE est initiée par les cellules présentatrices de l’antigène ou APC ( ANTIGEN PRESENTING CELLS) : Il s’agit des cellules dendritiques via les molécules de MHC ou MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX lesquelles sont exprimées à la surface des APC.

Ce processus déclenche l’expression de B7.1  et  de B7.2 au niveau des APC qui migrent aux ganglions lymphatiques.

2/ et 3/Dans le ganglion, les APC présentent l’antigène tumoral aux cellules T qui sont « au repos », via l’interaction avec le récepteur Ag-spécifique de la cellule T.

En plus, s’il existe une interaction entre le B7.1 et le B7.2 et le CD28 sur la cellule T, l’activation de la cellule T intervient et celle-ci quitte alors le ganglion lymphatique.

4/ Lorsque la cellule T arrive au contact de la tumeur et reconnaît l’antigène exprimé sur la tumeur en association avec le MHC, elle libère des enzymes cytolytiques (PERFORIN ET GRANZYM), ainsi que les cytokines et recrute en même temps d’autres membres du système immunitaire et ainsi prolifèrent. 

Le résultat est donc la destruction de la tumeur et la création des cellules T dites « mémoires ».

Il s’agit du même processus utilisé par le système immunitaire lorsqu’il s’attaque à d’autres processus pathologiques comme par exemple dans les infections dues aux virus

Plusieurs « points de contrôle » existent pour affaiblir la réponse immunitaire et ceci dans le but de protéger contre l’inflammation préjudiciable ou nocive et l’auto immunité.

En ce qui concerne la malignité, de tels points de contrôle sont co optés par les tumeurs, entrainant ainsi ce qu’on appelle une tolérance immunitaire et par conséquent un échappement et une progression de la malignité tout en acquérant des mutations.

Deux points de contrôle caractéristiques qui constituent chacun une cible dans les carcinomes non à petites cellules (CNPC) du poumon, étudiés lors des essais cliniques, sont le CTLA-4 (CYTOTOXIC T LYMPHOCYTE ANTIGEN-4) et le PD-1 (PROGRAMMED DEATH RECEPTOR-1)

LE CTLA-4 intervient précocement  dans l’activité de la cellule T (ou phase d’amorçage). Il est surexprimé sur la cellule T après exposition de celle-ci à l’antigène.

En plus, en rentrant en compétition avec le CD28 par sa liaison avec le B7.1 et le B7.2 avec une affinité supérieure, il délivre ainsi un signal négatif à la cellule T, réalisant un blocage au signal co stimulateur ; ce dernier étant le résultat de l’interaction avec le complexe B7.1/B7.2/CD28 qui est nécessaire à l’activation de la cellule T.

LE PD-1 agit comme inhibiteur au niveau du site de la tumeur (phase effectrice), à la différence donc de CTLA-4 lequel fonctionne largement au niveau des organes lymphoides.

Le PD-1 est surexprimé sur les cellules T activées et lors de la reconnaissance de la tumeur via le récepteur présent sur la surface de la cellule T, l’engagement de PD-1 avec son ligand le PD-L1, il induit une inactivation du lymphocyte T .

Un des premiers mécanismes connus de l’expression de PD-L1, est celui du processus inflammatoire dans le micro environnement tumoral en grande partie induit par l’INTERFERON GAMMA.

 Un autre mécanisme possible de l’expression de PD-L1 est d’ordre mutationnel au niveau de la tumeur, indépendamment de l’inflammation tumorale.

L’ACTIVATIONDES POINTS DE CONTRÔLE IMMUNITAIRE INCLUANT LE CTLA-4 ET LE PD-1 /PD-L1, ATTENUE L’AMPLITUDE DU RECEPTEUR T OU TCR, AU NIVEAU DE LA CELLULE TUMORALE

ANTICORPS ANTI-PD1 ET ANTI-PDL1

L’évaluation des anticorps anti PD-1  et anti PD-L1 est fonction de l’interaction distincte ligand/récepteur : PD-1/PD-L1 ou PD-L2,  PD-L1/B7.1 ; cette dernière interaction étant également connue comme inhibitrice, entrainant une inactivation de la cellule T .

L’effet inverse est aussi vrai pour le PD-L1 inhibant ainsi l’apoptose de la cellule tumorale.

LES ANTICORPS BLOQUANTS PD-1 :

1/NIVOLUMAB : Ac Antagoniste Monoclonal IgG4 à PD-1 :

Utilisé dans les CNPC du poumon, épidermoides et non épidermoides, à un stade avancé ayant progressé après chimiothérapie standard à base de Platine (indépendamment de l’expression de PD-L1 dans la tumeur).

PEMBROLIZUMAB : Ac Antagoniste Monoclonal IgG4 à PD-L1

Utilisé en première ligne si plus ou égal à 50% des cellules tumorales exprimées en IHC (22C3 Dako)

ATEZOLIZUMAB : Ac Antagoniste IgG1 à PD-L1 

Utilisé dans les CNPC métastatiques dont la maladie a progressé pendant et après chimiothérapie à base de Platine.

Les patients ayant des altérations génétiques EGFR ou réarrangement ALK, doivent avoir une progression de leur maladie pour bénéficier de ce traitement.

DURVALUMAB : Ac Antagoniste IgG1 à PD-L1

BMS-936559 : Ac Antagoniste humanisé IgG4 à PD-L1

ANTICORPS ANTI CTLA-4 : IPILIMUMAB : Ac Monoclonal IgG1

Prolonge la survie chez les patients ayant un mélanome métastatique.

EN RESUME :

1/ L’immunothérapie anticancéreuse a pour but d’augmenter la reconnaissance du cancer comme étant un corps étranger, stimule la réponse immunitaire et enlève l’inhibition du système immunitaire ; inhibition qui permet la tolérance, la survie et la croissance tumorale.

2/L’inhibition des points de contrôle immunitaire a montré des résultats dans le traitement des CNPC à un stade avancé et est intégrée dans l’approche clinique pour la prise en charge des CNPC du poumon :

a/ Les patients qui n’ont pas reçu de traitement systémique pour le CNPC avancé et n’ayant pas de contre-indications à l’immunothérapie (par ex, une condition auto immune active nécessitant un traitement immunosuppresseur), les auteurs proposent de déterminer le statut de PD-L1 EN IHC, utilisant le 22C3 de Dako.

b/ Les patients n’ayant pas de mutations EGFR ou réarrangement ALK et pour lesquels plus de 50%  de cellules tumorales sont exprimées en IHC, les auteurs recommandent un traitement par PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)

c/ Les patients n’ayant pas de mutation activatrice et ayant progressé sous chimiothérapie initiale pour les CNPC avancés, les auteurs recommandent une immunothérapie anti PD-1 ou anti PD-L1.

d/Les patients ayant une mutation EGFR ou réarrangement ALK, ayant progressé sous traitements ciblés, de même qu’avec au moins une ligne de chimiothérapie, les auteurs proposent une immunothérapie et/ou d’autres lignes de chimiothérapie ; options thérapeutiques acceptables.

e/ Les patients qui ont progressé sous chimiothérapie et qui vont recevoir une immunothérapie de type NIVOLUMAB ou ATEZOLIZUMAB sont ses options thérapeutiques acceptables (indépendamment de l’expression de PD-L1 en IHC).

Si PD-L1+ dans au moins 1% des cellules tumorales avec le 22C3, le PEMBROLIZUMAB est une option thérapeutique.

De multiples inhibiteurs de points de contrôle immunitaires sont actuellement en cours de développement aussi bien en monothérapie ou en combinaison avec d’autres immunothérapies, chimiothérapies, thérapies ciblées ou radiothérapies. 

Proposition de classification de tumeurs des glandes salivaires surmatériel d’aspiration cytologique (J Badreddine)

Catégorisation/sub catégorisation 

Matériel non satisfaisant

Non néoplasique

Adénome pléomorphe

Tumeur de Warthin

Néoplasme cellulaire basaloïde monomorphe avec stroma fibrillaire

Néoplasme cellulaire basaloïde monomorphe avec stroma hyalin

Néoplasme cellulaire basaloïde monomorphe avec fond mixte/autres

Néoplasme cellulaire basaloïde monomorphe avec cytoplasme granuleux dense/vacuolaire

Néoplasme basaloïde pléomorphe

Néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond kystique

Néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond autre

Néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond mucineux

Néoplasme Oncocytoide pléomorphe

Les cas non satisfaisants pour le diagnostic mais montrant seulement un fond de contenu kystique (c’est-à-dire, peu ou pas de cellules épithéliales ; cellules inflammatoires incluant de nombreux histiocytes ; débris cellulaires) ont été considérées comme non satisfaisants mais désignés seulement comme contenu de kyste.

Les aspirations non satisfaisantes, à contenu de kyste seulement et les aspirations non néoplasiques : 4 champs au moins,  au grossissement 40, de cellules épithéliales, sont exigés pour considérer un prélèvement satisfaisant. 

La catégorie du néoplasme oncocytaire pléomorphe constitue une exception à partir du moment où même de rares cellules sont suffusantes pour formuler le diagnostic.

La catégorie non néoplasique concerne un matériel d’aspiration cytologique qui ne montre pas de processus néoplasique et qui est caractérisée seulement par la présence d’épithélium canalaire et ou acini avec comme fond inflammatoire et des cellules épithéliales réactionnelles.

Les catégories sous le nom d’adénome pléomorphe et de tumeur de Warthin, ont été retenues car ces 2 lésions représentent la plupart des tumeurs rencontrées et qui peuvent être correctement et spécifiquement diagnostiquées sur le matériel d’aspiration cytologique :

Pour l’adénome pléomorphe les caractéristiques cytologiques sont les suivantes : 

Stroma fibrillaire présent dans au moins 25% du matériel lésionnel (c’est-à-dire une cellularité relative < 75%), et cellules myo épithéliales présentes dans le stroma et entourant les structures canalaires sans atypie. Le stroma étant métachromatique à la coloration Romanovsky ou Giemsa.

Pour la tumeur de Warthin les caractéristiques cytologiques sont les suivantes :

Amas cohésifs de cellules oncocytaires avec une anisocaryose légère à modérée.

Un fond lymphocytaire mêlé aux cellules épithéliales

Un fond mucineux discret est acceptable à partir du moment où des tumeurs de Warthin peuvent montrer occasionellement une métaplasie mucineuse.

Les autres caractéristiques qui excluent une tumeur de Warthin, incluent des cellules épithéliales dys cohésives, une faible composante lymphoïde et un haut grade nucléaire.

Les néoplasmes bénins incluant l’adénome pléomorphe et la tumeur de Warthin :

Globalement le diagnostic par cyto aspirations de l’adénome pléomorphe et de la tumeur de Warthin est assez spécifique bien que non vraiment sensible :

Pour l’adénome pléomorphe la spécificité est de 98,8% avec seulement un diagnostic de malignité retrouvé sur la pièce opératoire (risque de malignité de 4,2%). Ces 2 cas de malignité étaient un carcinome ex adénome pléomorphe ; l’incapacité de détecter la malignité sur ces aspirations cytologique est vraisemblablement liée à l’échantillonnage.

Aucune tumeur maligne n’a été catégorisée comme une tumeur de Warthin (faux négatif).

Pour les aspirations néoplasiques qui ne sont pas caractéristiques d’un adénome pléomorphe ou de tumeur de Warthin, elles ont été divisées en catégories à type de néoplasies basaloïde ou Oncocytoide. 

Les néoplasmes basaloïdes sont composés de cellules ayant un cytoplasme peu abondant et elles sont présumées être soit des cellules myoépithéliales, soit des cellules basales. La plupart de ces aspirations sont assez cellulaires et présentent une anisocaryose faible à modérée est par conséquent sont considérées comme des néoplasmes basaloïdes cellulaires monomorphes.

Ces néoplasmes basaloïdes cellulaires monomorphes sont à leur tour divisés en 3 sous catégories : 

Ceux avec un stroma fibrillaire : Dans ce cas précis, ils s’éloignent de l’adénome pléomorphe à partir du moment où ces aspirations sont trop cellulaires.

Ceux avec un stroma hyalin (un stroma épais, homogène) ou le caractère fibrillaire du stroma de l’adénome pléomorphe est manquant. Ces aspirations sont habituellement cellulaires avec une cellularité relative > 75%.

Ceux avec un stroma mixte/autres : Ce stroma peut-être soit fibrillaire soit hyalin. Il peut être entre les 2 ; stroma mixte, fibrillaire et hyalin dans différents endroits, ailleurs, moins abondant pour pouvoir le classer, voire absent. Ces aspirations sont également d’habitude très cellulaires avec une relative cellularité > 75%

Pour les néoplasmes basaloïdes de haut grade nucléaire, la catégorie de néoplasme basaloïde pléomorphe a été retenu : Dans cette catégorie Il existe une prédominance de cellules ayant un cytoplasme peu abondant et un noyau pléomorphe. Présence également d’une activité mitotique, d’une apoptose et d’irrégularités de la membrane nucléaire.

Les néoplasmes Oncocytoides :

Le néoplasme oncocytoide Monomorphe correspond à une catégorie qui comprend de façon prédominante des cellules ayant une anisocaryose légère à modérée avec un cytoplasme abondant granulaire à vacuolaire. Cette catégorie inclut mais non restrictive aux néoplasmes oncocytaires. Dans cette catégorie il existe 3 sous catégories en fonction du fond retrouvé :

Sous catégories de néoplasme Oncocytoide monomorphe avec contenu de kyste comme fond.

Sous catégories de néoplasme Oncocytoide monomorphe avec un fond mucineux.

Sous catégories de néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond autre c’est-à-dire inclassable, comme contenu du kyste ou mucineux : c’est ce qu’on voit d’habitude dans les oncocytomes.

Une sous catégorie additionnelles de néoplasme Oncocytoide a été rajoutée, celle qui montre un cytoplasme abondant granulaire dense et ou vacuolaire. Ces néoplasmes prototypiques correspondent au carcinome à cellules acineuses et au carcinome analogue sécrétoire mammaire. Ils sont considérés comme des tumeurs malignes. Bien que les cellules ne comportent pas de haut grade nucléaire, elles sont présumées être de haut risque de malignité.

===>Les néoplasmes Oncocytoides avec un cytoplasme granuleux et ou vacuolaire: Dans cette catégorie, les cellules néoplasiques ont un cytoplasme granuleux dense et ou multivacuolaire, pouvant correspondre au carcinome à cellules acineuses ou au carcinome sécrétoire analogue mammaire. Ces cyto aspirations sont souvent différenciées de la tumeur de Warthin ou de l’oncocytome ; ceci étant dû à un manque de cohésion des cellules (cellules isolées prédominantes, amas peu cohésifs). Des noyaux nus sont souvent observés indiquant la labilité des cellules tumorales.

Le néoplasme Oncocytoide pléomorphe : Dans cette catégorie les cellules néoplasiques ont un cytoplasme abondant, une anisocaryose marquée avec un pléomorphisme nucléaire et souvent un hyperchromatisme ainsi qu’une activité mitotique augmentée et de l’apoptose.

Classification des catégories cytologiques basée sur le risque de malignité :

La classification  « bénigne » inclut les catégories non néoplasiques, l’adénome pléomorphe, la tumeur de Warthin, montrant ainsi un faible risque de malignité.

NUMP « Neoplasm of a uncertain malignant potential » : 

Néoplasmes ayant un faible risque de malignité (< 50% de risque de malignité). 

Les catégories groupées dans cette classification incluent le néoplasme basaloïde cellulaire monomorphe avec un stroma fibrillaire, le néoplasme basaloïde cellulaire monomorphe avec un stroma hyalin, le néoplasme Oncocytoide monomorphe avec un fond de type contenu de kyste et le néoplasme Oncocytoide monomorphe avec un fond autre. La malignité est retrouvée dans 18% des cas et seulement 4% étaient de haut grade de malignité au cours du suivi.

La classification « suspicion de malignité » est attribuée aux catégories ayant un risque de malignité supérieure ou = 50% mais moins de 100% :

Le néoplasme basaloïde cellulaire monomorphe avec un stroma mixte ou autre, le néoplasme Oncocytoide monomorphe avec un fond mucineux et le néoplasme Oncocytoide avec un cytoplasme granuleux dense /vacuolaire.

Les catégories de néoplasme Oncocytoide pléomorphe et de néoplasme basaloïde pléomorphe montraient un risque de malignité de 100% au cours du suivi et par conséquent ces catégories ont été groupées comme étant positives pour la malignité.

Ces différences de risque de malignité entre les différentes catégories citées ci-dessus, c’est-à-dire bénigne, NUMP, suspicion de malignité et positive pour la malignité étaient statistiquement significatives. Ceci constitue une information utile pour les cliniciens et pour les chirurgiens dans la conduite thérapeutique.

RAPPEL : RISQUE DE MALIGNITÉ :

Lésions non Néoplasiques : 0/25 classé en bénin

Adénome pléomorphe : 2 sur 49 (2 étaient des carcinomes ex adénome pléomorphe)

Tumeur de Warthin : 0 sur 29

Néoplasme basaloïde monomorphe avec un stroma fibrillaire : 2/ 13   (NUMP : Néoplasm of incertain Malignant Potential)

Néoplasme basaloïde monomorphe avec stroma hyalin : 3/7

Néoplasme Oncocytoide à fond de kyste : 0/ 11

Néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond autre : 4/19

Néoplasme basaloïde monomorphe avec fond mixte/autre : 6/10              (Suspiscion de malignité)

Néoplasme Oncocytoide monomorphe avec fond mucineux : 8/10

Néoplasme basaloïde avec cytoplasme granuleux/vacuolaire : 11/13

Néoplasme basaloïde pléomorphe :  4/4   ====>  positive pour la malignité

Néoplasme Oncocytoide pléomorphe :   21/21

CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES CAS OPÉRÉS

Les cas non néoplasiques incluent des lésions inflammatoires (abcès, sialadénite, hyperplasie lymphoïde réactionnelle), sialolithiase, kyste oncocytaires et hyperplasie et kyste lymphoépithélial.

Les néoplasmes bénins incluent l’adénome pléomorphe, tumeur de Warthin, l’adénome à cellules basales, myoépitheliome, oncocytome, lipo adénome oncocytaire et cystadénofibrome papillaire.

Le diagnostic de malignité est posé en fonction du comportement biologique intrinsèque et du grade cytonucléaire :

Malignité de bas grade : Dans cette catégorie il s’agit de tumeurs ayant une faible récidive locale et un faible potentiel métastatique ainsi que pour celles qui ont un faible grade nucléaire. Ces types de tumeurs sont généralement traitées par chirurgie seule en s’assurant de marges négatives. Elles incluent les carcinomes  à cellules acineuses, l’adénocarcinome à cellules basales, le carcinome épithélial-myoépithélial, le carcinome sécrétoire analogue mammaire le carcinome in situ ex adénome pléomorphe sans autre indication et l’adénocarcinome polymorphe de bas grade.

Malignité de haut grade : Il s’agit de tumeurs qui ont tendance à une récidive locale et un potentiel métastatique. Ce type de tumeur généralement requiert un traitement adjuvant avec curage ganglionnaire en plus de la résection chirurgicale. Elles incluent le carcinome canalaire salivaire (ou salivary duct carcinoma), le carcinome à cellules acineuses de haut grade, le carcinome adénoïde kystique, le carcinome mucoépidermoïde de haut grade, l’adénocarcinome de haut grade sans autre indication, le carcinome oncocytaire, le carcinome peu différencié et le carcinome indifférencié à grandes cellules.

N.B:

1/Spécificiquement, le critère retenu d’avoir au moins 25% de stroma pour la catégorisation de l’adénome pléomorphe permet d’exclure au moins, une petite proportion d’adénome pléomorphe riche en cellules myoépithéliales, de la catégorie des néoplasmes basaloïdes cellulaires monomorphes.

2/la présence d’un stroma hyalin a été proposé pour identifier les néoplasmes à haut risque, en particulier le carcinome adénoïde kystique.

3/le néoplasme basaloïde cellulaire monomorphe avec un stroma mixte/autre avait un haut risque de malignité (60%) avec un haut grade de malignité (40%) dans le groupe des néoplasmes basaloïdes cellulaires monomorphes.

4/le néoplasme Oncocytoide monomorphe avec un fond de contenu du kyste avait le risque de malignité le plus faible. En effet aucun des néoplasmes de cette catégorie n’a été diagnostiqué malin au cours du suivi et la plupart étaient des tumeurs de Warthin.

5/le plus haut risque de malignité (80%) dans le groupe des néoplasme Oncocytoide monomorphe a été observé dans ceux qui avaient un fond mucineux. Dans ce groupe, le carcinome mucoépidermoïde est à considérer avec en particulier les carcinome mucoépidermoïdes de bas grade et de grade intermédiaire.

6/Les néoplasmes Oncocytoides monomorphes n’ayant ni de fond à contenu kystique ni de fond mucineux ont été considérés comme des néoplasmes Oncocytoides monomorphes avec un fond autre et montraient un risque de malignité intermédiaire (22,2%).

7/Cytomorphologiquement, le carcinome à cellules acineuses est caractérisé par un bas grade cytonucléaire avec un cytoplasme abondant vacuolaire ou granuleux dense. De façon similaire Il a été récemment démontré que le carcinome sécrétoire analogue mammaire avait la même similitude cytomorphologique avec un cytoplasme beaucoup plus multivacuolaire à l’inverse du cytoplasme granuleux observé dans le carcinome à cellules acineuses.

8/les catégories de néoplasmes Oncocytoide et basaloïde pléomorphe étaient invariablement malins. Ils incluent des carcinomes à cellules acineuses transformés de haut grade, alors que le reste était de bas grade de malignité (carcinome épithélial-myoépithélial et adénocarcinome à cellules basales).

EN RESUME :

CATEGORIE : NON SATISFAISANTE

(exiger au moins 4 champs au grossissement 40 renfermant des  cellules épithéliales à travers les préparations cytologiques)

Si peu de cellules épithéliales + cellules inflammatoires + histiocytes + débris cellulaires : ===> matériel non satisfaisant mais considéré compatible avec le contenu de kyste

CATEGORIE : NON NEOPLASIQUE

CATEGORIE DE LESIONS BIEN DEFINIES : 

ADENOME PLEOMORPHE ET TUMEUR DE WARTHIN

CATEGORIES AUTRES QUE ADENOME PLEOMORPHE ET TUMEUR DE WARTHIN :

-----> NEOPLASMES BASALOIDES :

MONOMORPHES AVEC :

STROMA FIBRILLAIRE

STROMA HAYLIN

STROMA MIXTE/AUTRE

PLEOMORPHES : Haut Grade Nucléaire

-----> ONCOCYTOIDES :

MONOMORPHES AVEC :

FOND DE KYSTE

FOND MUCINEUX

FOND AUTRE

ONCOCYTOIDE AVEC CYTOPLASME GRANULEUX DENSE/VACUOLAIRE

ONCOCYTOIDE PLEOMORPHE : (Cellules avec cytoplasme abondant, haut grade nucléaire avec pléomorphisme et souvent hyperchromatisme, index mitotique élevé et apoptose)

DESCRIPTEURS T, N, M DANS LA 8EME EDITION DE LA CLASSIFCIATION TNM DES CANCERS DU POUMON

Proposition de classifications du descripteur  T, clinique et pathologique des tumeurs inférieures à 3 cm : ADENOCARCINOME avec aspects en « verre dépoli » et composante lépidique au CT scan et en pathologie :

CATEGORIES  cT OU T CLINIQUES :

Les images au CT scan (HRCT) peuvent être suggestives des diagnostics histopathologiques mais elles sont aspécifiques parce que l’aspect de verre dépoli ne correspond pas toujours à un pattern lépidique et parce que la composante solide ne corrèle pas forcément à une composante invasive.

Le diagnostic final ou pT final de ces catégories de tumeur nécessite un examen de la totalité de la tumeur réséquée.

Tis (ADNK IN SITU OU AIS) :

Catégorie clinique : cT :

Aspect de verre dépoli « pur », mesurant moins de 3 cm de grand axe. Cependant  un « pur » verre dépoli peut-être aussi un adénocarcinome avec invasion minime ou MIA  ou encore un adénocarcinome invasif.

Catégorie pathologique :pT :

 Pattern lépidique pur sans signe d’invasion, mesurant moins de 3 cm.

Si le « pur » verre dépoli ou de nodule lépidique prédominant mesure plus de 3 cm, il est donc classé en adénocarcinome lépidique ou LPA (prédominant) et doit être stagé T1a.

T1mi :

cT :

MIA a habituellement un nodule en « verre dépoli » prédominant, inférieur à 3 cm avec une composante solide qui ne doit pas dépasser 5 mm.

pT :

MIA= ADNK à prédominance lépidique mesurant moins de 3 cm avec une composante invasive inférieure ou égale à 5 mm.

T1a :

cT :

Nodule avec aspect de verre dépoli prédominant, mesurant moins de 3 cm avec une composante solide entre 0.6 cm et 1 cm (ou 6 mm et 10 mm).

pT :

LPA inférieur ou égal à 3 cm avec une composante invasive située entre 0.6 cm et 1 cm :

===> Classé pT1a.

T1b :

cT :

Nodule en verre dépoli prédominant inférieur ou égal à 3 cm avec une composante solide entre 11 mm et 20 mm (1.1 cm et 2 cm).

pT :

LPA de taille inférieure ou égale à 3 cm + une composant invasive mesurant entre 1.1 cm et 2 cm.

===> Classé pT1b

T1c :

cT :

Nodule en verre dépoli prédominant de taille inférieure ou égale à 3 cm avec présence d’une composante solide de taille entre 21 mm et 30 mm (2.1 cm et 3 cm).

pT :

ADNK invasif + une composante lépidique mesurant moins ou égal de 3 cm, ayant une composante invasive mesurant entre 2.1 cm et 3 cm.

===> Classé pT1c.

N.B :

1 /Dans le cas où il existe des foyers multiples de composante solide ou invasive, il est suggéré d’estimer la taille de la composante invasive en additionnant les % des zones  constituées de composantes invasives et de multiplier le résultat obtenu par le diamètre total de la tumeur.

2/Si verre dépoli prédominant ou LPA > 3 cm, ===> il doit être classé comme pT1a.

3/ Si verre dépoli prédominant et présence d’un nodule solide ayant une composante solide de moins de 0.5 cm équivalent de MIA, et que la taille totale de la tumeur dépasse 3 cm de grand axe, elle doit être classée pT1a.

Dans la nouvelle édition , le « CUTOFF » retenu est celui de 3 cm pour séparer les tumeurs T1 et T2.

Les tumeurs > 5 cm et < 7 cm (maintenant classées T3) : Elles ont un pronostic plus sombre que celui qui a été déterminé dans la précédente édition TNM (7ème édition).

Les tumeurs > 7 cm (maintenant T4), ont un pronostic similaire à celui décrit dans les autres descripteurs de la catégorie T4.

La localisation tumorale de moins de 2 cm de la carène (T3 dans la 7ème édition), mais sans atteinte de la carène, possède le même pronostic que celui de la localisation endobronchique qui est supérieure à 2 cm de la carène (T2 dans la 7ème édition).

Atélectasie/pneumopathie de la totalité du poumon (T3 dans la 7ème édition) a le même pronostic que s’il y avait une atélectasie partielle atteignant donc une partie du poumon et étendue à la région hilaire (T2 dans la 8ème édition) : DE T3, on passe à T2.

L’atteinte du diaphragme (T3 dans la 7ème édition), devient T4 dans la 8ème édition et a un pronostic plus sombre que les T3 qui sont similaires aux tumeurs T4.

L’atteinte de la plèvre médiastinale ne constitue plus désormais de descripteur discriminant.

MESURE DE LA TAILLE DE DE L’ADNK NON MUCINEUX EN PARTIE SOLIDE

Pour définir la catégorie T par la taille de la tumeur, seulement  la taille de la composante solide au CT scan ou la taille de la composante invasive sur les documents histopathologiques, sont prises en compte, parce que c’est la taille de la composante solide/invasive qui détermine le pronostic. 

Cependant  la documentation à la fois de la composante solide/invasive et de la composante lépidique radiologiquement et histologiquement, est recommandée 

LE DESCRIPTEUR N :

La quantification ganglionnaire par le nombre des stations ganglionnaires atteintes, est le suivant :

N1a : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N1

N1b : Atteinte de ganglions multiples de la loge ganglionnaire N1

N2a1 : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N2 sans atteinte N1 (skip métastase)

N2a2 : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N2 avec une atteinte N1

N2b : Atteinte de ganglions multiples de la loge ganglionnaire N2

N1b et N2a : Atteintes ayant le même pronostic

Survie à 5 ans en fonction de l’atteinte des différents catégories N :

N1a : 59%

N1b : 50%

N2a1 : 54%

N2a2 : 43%

N2b : 38%

ATTEINTE DE LA PLEVRE VISCERALE :

PL0 : absence de rupture de la lame élastique

PL1 : atteinte de la plèvre viscérale : rupture de la lame élastique

PL2 : atteinte de la plèvre viscérale : atteinte du revêtement mésothélial

PL3 : atteinte de la plèvre pariétale.

IMPORTANCE DE LA COLORATION AVEC L’ORCEINE SUR LES TUMEURS RESEQUEES

Différence de pronostic entre atteintes PL1 et PL2 avec un pronostic plus sombre que s’il y a une atteinte PL1.

NODULES SEPARES AVEC MEME ASPECT HISTOPATHOLOGIQUE (METASTASES INTRA PULMONAIRES) :

T3= Nodules tumoraux séparés dans même lobe que la tumeur primitive

T4= Nodules tumoraux développés dans lobes différents de même poumon

M1a= Nodules tumoraux dans poumon contro latéral

M1b ouM1c= Métastases extra thoraciques en fonction du nombre des sites métastatiques.

ADENOCARCINOME PULMONAIRE MULTIFOCAL AVEC VERRE DEPOLI/CARACTERITIQUES LEPIDIQUES :

Exemple :

Un patient ayant une tumeur en partie solide de 3 cm de plus grande dimension,  correspondant  à une opacité « en verre dépoli », prédominante et une composante solide de 4 mm, dans le lobe supérieur droit, en plus de 3 opacités en « verre dépoli », pur, dans le lobe droit et 2 opacités en « verre dépoli » pur, dans le lobe gauche mesurant entre 1 cm et 3 cm, le tout, sans atteinte ganglionnaire au CT scan, la classification clinique serait : cTmi, N0, M0.

En l’absence de diagnostic histo pathologique, cette classification montre que la tumeur la plus avancée semble être un ADNK A INVASION MINIME (la composante «en « verre dépoli » correspond à la part lépidique et la composante solide correspond à la part invasive, de type invasive minime parce qu’elle mesure moins de 5 mm),  accompagnée de 5 autres lésions lesquelles sont moins invasives et par conséquent ayant un plus faible T.

Si le Tmi est le plus avancé, alors les autres 5 lésions sont considérées seulement comme des adénocarcinomes in stu : Tis (AIS).

ADENOCARCINOME DU POUMON DE TYPE PNEUMOIIQUE DIFFUS :

Si c’est un foyer simple, le T est défini par la taille de la tumeur, en application avec la classification TNM générale

Si il existe plusieurs foyers, la classification tumorale est basée sur la localisations des zones atteintes (incluant l’atteinte miliaire, c,à,d, la présence de multiples petits nodules dans le parenchyme pulmonaire) : T3 si c’est dans un lobe, T4 si dans plusieurs lobes du même poumon et M1a si c’est dans le poumon controlatéral avec la catégorie T définie pour la tumeur de plus grande taille.

Si la taille de la tumeur est difficile à déterminer,  le T4 s’applique s’il n’y a pas d’autre atteinte au niveau du lobe homolatéral.