Proposition de classifications du descripteur T, clinique et pathologique des tumeurs inférieures à 3 cm : ADENOCARCINOME avec aspects en « verre dépoli » et composante lépidique au CT scan et en pathologie :
CATEGORIES cT OU T CLINIQUES :
Les images au CT scan (HRCT) peuvent être suggestives des diagnostics histopathologiques mais elles sont aspécifiques parce que l’aspect de verre dépoli ne correspond pas toujours à un pattern lépidique et parce que la composante solide ne corrèle pas forcément à une composante invasive.
Le diagnostic final ou pT final de ces catégories de tumeur nécessite un examen de la totalité de la tumeur réséquée.
Tis (ADNK IN SITU OU AIS) :
Catégorie clinique : cT :
Aspect de verre dépoli « pur », mesurant moins de 3 cm de grand axe. Cependant un « pur » verre dépoli peut-être aussi un adénocarcinome avec invasion minime ou MIA ou encore un adénocarcinome invasif.
Catégorie pathologique :pT :
Pattern lépidique pur sans signe d’invasion, mesurant moins de 3 cm.
Si le « pur » verre dépoli ou de nodule lépidique prédominant mesure plus de 3 cm, il est donc classé en adénocarcinome lépidique ou LPA (prédominant) et doit être stagé T1a.
T1mi :
cT :
MIA a habituellement un nodule en « verre dépoli » prédominant, inférieur à 3 cm avec une composante solide qui ne doit pas dépasser 5 mm.
pT :
MIA= ADNK à prédominance lépidique mesurant moins de 3 cm avec une composante invasive inférieure ou égale à 5 mm.
T1a :
cT :
Nodule avec aspect de verre dépoli prédominant, mesurant moins de 3 cm avec une composante solide entre 0.6 cm et 1 cm (ou 6 mm et 10 mm).
pT :
LPA inférieur ou égal à 3 cm avec une composante invasive située entre 0.6 cm et 1 cm :
===> Classé pT1a.
T1b :
cT :
Nodule en verre dépoli prédominant inférieur ou égal à 3 cm avec une composante solide entre 11 mm et 20 mm (1.1 cm et 2 cm).
pT :
LPA de taille inférieure ou égale à 3 cm + une composant invasive mesurant entre 1.1 cm et 2 cm.
===> Classé pT1b
T1c :
cT :
Nodule en verre dépoli prédominant de taille inférieure ou égale à 3 cm avec présence d’une composante solide de taille entre 21 mm et 30 mm (2.1 cm et 3 cm).
pT :
ADNK invasif + une composante lépidique mesurant moins ou égal de 3 cm, ayant une composante invasive mesurant entre 2.1 cm et 3 cm.
===> Classé pT1c.
N.B :
1 /Dans le cas où il existe des foyers multiples de composante solide ou invasive, il est suggéré d’estimer la taille de la composante invasive en additionnant les % des zones constituées de composantes invasives et de multiplier le résultat obtenu par le diamètre total de la tumeur.
2/Si verre dépoli prédominant ou LPA > 3 cm, ===> il doit être classé comme pT1a.
3/ Si verre dépoli prédominant et présence d’un nodule solide ayant une composante solide de moins de 0.5 cm équivalent de MIA, et que la taille totale de la tumeur dépasse 3 cm de grand axe, elle doit être classée pT1a.
Dans la nouvelle édition , le « CUTOFF » retenu est celui de 3 cm pour séparer les tumeurs T1 et T2.
Les tumeurs > 5 cm et < 7 cm (maintenant classées T3) : Elles ont un pronostic plus sombre que celui qui a été déterminé dans la précédente édition TNM (7ème édition).
Les tumeurs > 7 cm (maintenant T4), ont un pronostic similaire à celui décrit dans les autres descripteurs de la catégorie T4.
La localisation tumorale de moins de 2 cm de la carène (T3 dans la 7ème édition), mais sans atteinte de la carène, possède le même pronostic que celui de la localisation endobronchique qui est supérieure à 2 cm de la carène (T2 dans la 7ème édition).
Atélectasie/pneumopathie de la totalité du poumon (T3 dans la 7ème édition) a le même pronostic que s’il y avait une atélectasie partielle atteignant donc une partie du poumon et étendue à la région hilaire (T2 dans la 8ème édition) : DE T3, on passe à T2.
L’atteinte du diaphragme (T3 dans la 7ème édition), devient T4 dans la 8ème édition et a un pronostic plus sombre que les T3 qui sont similaires aux tumeurs T4.
L’atteinte de la plèvre médiastinale ne constitue plus désormais de descripteur discriminant.
MESURE DE LA TAILLE DE DE L’ADNK NON MUCINEUX EN PARTIE SOLIDE
Pour définir la catégorie T par la taille de la tumeur, seulement la taille de la composante solide au CT scan ou la taille de la composante invasive sur les documents histopathologiques, sont prises en compte, parce que c’est la taille de la composante solide/invasive qui détermine le pronostic.
Cependant la documentation à la fois de la composante solide/invasive et de la composante lépidique radiologiquement et histologiquement, est recommandée
LE DESCRIPTEUR N :
La quantification ganglionnaire par le nombre des stations ganglionnaires atteintes, est le suivant :
N1a : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N1
N1b : Atteinte de ganglions multiples de la loge ganglionnaire N1
N2a1 : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N2 sans atteinte N1 (skip métastase)
N2a2 : Atteinte d’un seul ganglion de la loge ganglionnaire N2 avec une atteinte N1
N2b : Atteinte de ganglions multiples de la loge ganglionnaire N2
N1b et N2a : Atteintes ayant le même pronostic
Survie à 5 ans en fonction de l’atteinte des différents catégories N :
N1a : 59%
N1b : 50%
N2a1 : 54%
N2a2 : 43%
N2b : 38%
ATTEINTE DE LA PLEVRE VISCERALE :
PL0 : absence de rupture de la lame élastique
PL1 : atteinte de la plèvre viscérale : rupture de la lame élastique
PL2 : atteinte de la plèvre viscérale : atteinte du revêtement mésothélial
PL3 : atteinte de la plèvre pariétale.
IMPORTANCE DE LA COLORATION AVEC L’ORCEINE SUR LES TUMEURS RESEQUEES
Différence de pronostic entre atteintes PL1 et PL2 avec un pronostic plus sombre que s’il y a une atteinte PL1.
NODULES SEPARES AVEC MEME ASPECT HISTOPATHOLOGIQUE (METASTASES INTRA PULMONAIRES) :
T3= Nodules tumoraux séparés dans même lobe que la tumeur primitive
T4= Nodules tumoraux développés dans lobes différents de même poumon
M1a= Nodules tumoraux dans poumon contro latéral
M1b ouM1c= Métastases extra thoraciques en fonction du nombre des sites métastatiques.
ADENOCARCINOME PULMONAIRE MULTIFOCAL AVEC VERRE DEPOLI/CARACTERITIQUES LEPIDIQUES :
Exemple :
Un patient ayant une tumeur en partie solide de 3 cm de plus grande dimension, correspondant à une opacité « en verre dépoli », prédominante et une composante solide de 4 mm, dans le lobe supérieur droit, en plus de 3 opacités en « verre dépoli », pur, dans le lobe droit et 2 opacités en « verre dépoli » pur, dans le lobe gauche mesurant entre 1 cm et 3 cm, le tout, sans atteinte ganglionnaire au CT scan, la classification clinique serait : cTmi, N0, M0.
En l’absence de diagnostic histo pathologique, cette classification montre que la tumeur la plus avancée semble être un ADNK A INVASION MINIME (la composante «en « verre dépoli » correspond à la part lépidique et la composante solide correspond à la part invasive, de type invasive minime parce qu’elle mesure moins de 5 mm), accompagnée de 5 autres lésions lesquelles sont moins invasives et par conséquent ayant un plus faible T.
Si le Tmi est le plus avancé, alors les autres 5 lésions sont considérées seulement comme des adénocarcinomes in stu : Tis (AIS).
ADENOCARCINOME DU POUMON DE TYPE PNEUMOIIQUE DIFFUS :
Si c’est un foyer simple, le T est défini par la taille de la tumeur, en application avec la classification TNM générale
Si il existe plusieurs foyers, la classification tumorale est basée sur la localisations des zones atteintes (incluant l’atteinte miliaire, c,à,d, la présence de multiples petits nodules dans le parenchyme pulmonaire) : T3 si c’est dans un lobe, T4 si dans plusieurs lobes du même poumon et M1a si c’est dans le poumon controlatéral avec la catégorie T définie pour la tumeur de plus grande taille.
Si la taille de la tumeur est difficile à déterminer, le T4 s’applique s’il n’y a pas d’autre atteinte au niveau du lobe homolatéral.
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