Petite synthèse des assises de pathologie-Bruxelles 4 et 5 juin 2015
Thème centré sur la nouvelle classification des cancers broncho pulmonaires OMS 2015
Livre de référence :
WHO CLASSIFICATION OF TUMOUS OF THE LUNG, PLEURA, THYMUS AND HEART
Edition 2015
Cette nouvelle classification complète, détaille avec inclusion de la biologie moléculaire désormais incontournable, le consensus établi par l''IASLC en 2011.
Ce qui a changé par rapport à la classification de 2004 laquelle était basée essentiellement sur les tumeurs réséquées sur pièces opératoires, c'est la prise en charge des lésions tumorales diagnostiquées sur des prélèvements biopsiques et cytologiques compte tenu de l'émergence et l'évolution des thérapeutiques ciblées.
CARCINOME EPIDERMOIDE :
-Sont retenus :
les sous types kératinisant et non kératinisant
les lésions péri invasives
le carcinome in situ
-Sont abandonnés :
les sous types papillaire, à cellules claires et petites cellules, sources de confusion
Intégration du CARCINOME BASALOIDE dans la variante du carcinome épidermoide (morphologie + IHC : P40+, Marqueurs neuro endocrines -)
ADENOCARCINOME :
N.B :
Expression du TTF1 différente selon le type de carcinogénèse :
Adénocarcinomes centraux sont en général TTF1- : Voie de carcinogénèse : RAS/MET/…
Adénocarcinomes périphériques sont en général TTF1+ : Voie de carcinogénèse : EGFR ...
Rappel (cf à ma mise au point en 2011 que je joins) :
> Le terme de carcinome bronchiolo alvéolaire est désormais abandonné au profit de l'adénocarcinome in situ (survie à 100 % à 5 ans) :
En effet, il est considéré comme, pour l'hyperplasie adénomateuse atypique (HAA), une lésion pré invasive (similaire pour le CIS dans le carcinome épidermoide)
Ce diagnostic est retenu après avoir inclus la totalité du prélèvement (aspect « en verre dépoli » au scanner) et en l'absence de toute invasion vasculaire et pleurale
> Le terme d’adénocarcinome mixte est abandonné
Introduction de nouvelles entités :
* ADENOCARCINOME LEPIDIQUE OU A PREDOMINANCE LEPIDIQUE :
Tumeur mesurant moins ou égale à 3 cm avec au moins un foyer invasif de plus ou égal à 5 mm
(type acineux, papillaire, solide, etc.)
* ADENOCARCINOME LEPIDIQUE AVEC INVASION MINIME pour les tumeurs mesurant moins ou égal à 3 cm avec foyer invasif de moins ou égal à 5 mm (90 % de survie à 5 ans)
* LES SOUS TYPES INVASIFS sont déclinés en patterns avec mention du pourcentage de chacun d'entre eux (généralement à partir de 5%)
> Reclassification du carcinome bronchiolo alvéolaire mucineux en ADENOCARCINOME MUCINEUX INVASIF (à ne pas confondre avec le carcinome colloide muqueux dont la morphologie est tout à fait différente) :
Importance de l’échantillonnage de la tumeur à la recherche de foyers invasifs toujours présents :
Il s'agit de cancer toujours étendu, souvent multifocal et bilatéral
Profil CK7+, CK20+, TTF1-
Mutation KRAS retrouvée dans 90 % des cas
> Nouvelle entité : ADENOCARCINOME ENTERIQUE OU DE TYPE INTESTINAL :
Morphologie identique à un adénocarcinome Lieberkuhien
IHC : CDX2+, CK20+, TTF1+
A noter qu'il y a quelques cancers du colon qui expriment le TTF1
D'où L'IMPORTANCE DES RENSEIGNEMENT CLINIQUES (Antécédent de cancer colo rectal connu ou pas).
CARCINOME A GRANDES CELLULES :
Diagnostic d'exclusion
Carcinome très peu différencié où il n'y a pas morphologiquement, de différenciations glandulaire ou épidermoide
Règles générales :
> Eviter d'utiliser ce terme dans les prélèvements biopsiques, en particulier, quand il y a un phénotype nul : TTF1-, P40-, CK5/6- : Lui préférer le terme de CARCINOME NON A PETITES CELLULES SAI ou NOS
(Selon une intervenante de l'hôpital de Bichat, devant un tel profil, répondre CNPC favorisant un adénocarcinome solide (s'aider de la mucine) : On sait que 20 % des adénocarcinomes du poumon sont TTF1-.
> Toujours penser à faire une pancytokératine devant une tumeur peu ou pas différenciée et quand tous les marqueurs sont négatifs
Peu d'intérêt pour le CK7, 30 % des carcinomes épidermoides expriment cet anticorps !
> Toujours rechercher une métastase même chez les sujets fumeurs (mélanome, …)
> QUELQUES EXEMPLES DE PROFIL PHENOTYPIQUE :
TTF1+, P63/P40+ focal :
FAVORISER UN ADENOCARCINOME : C'EST LE TTF1 QUI COMPTE
Attention aux CARCINOME NEURO ENDOCRINES : Faire SYNAPTO, CHROMO ET CD56
Si tout est négatif :
Répondre CARCINOME NON A PETITES CELLULES SAI ET SOULIGNER LE NON
CARCINOME NEURO ENDOCRINE A GRANDES CELLULES reclassé dans le tumeurs neuro endocrines (logique!)
CARCINOME A PETITES CELLULES carcinome neuro endocrine de haut grade chez les fumeurs : cancer des fumeurs
Reconsidérer le diagnostic si patient non fumeur
MIB ONE ou Ki67 toujours augmenté dans les carcinomes à petites cellules, ce qui n'est pas le cas dans les tumeurs carcinoïdes qui peuvent parfois être confondues, morphologiquement, avec un carcinome à petites cellules sur biopsies et en cas d'altérations artéfactielles. D'où l'importance de faire ce facteur de prolifération
En cas de TUMEUR CARCINOIDE (typique et atypique), le Ki67 est donné à titre indicatif et il n'y a pas de seuil discriminant recommandé
Pas de recommandations non plus pour utiliser un marqueur de mitoses aussi bien pour les tumeurs carcinoïdes que pour les carcinomes neuro endocrines de haut grade
Ne pas faire d'IHC s'il n' y a pas de morphologie neuro endocrine
CAS DES FOYERS MULTIPLES :
Certains auteurs préconisent d'additionner les % de ces foyers et les multiplier par le diamètre total de la tumeur
Cette approche est contestée est n'est pas toujours utilisée.
RAPPEL POUR LA BIOLOGIE MOLECULAIRE :
Eviter l'AFA
Utiliser le formol tamponné, fixateur de référence
Eviter la sous fixation : JAMAIS INFERIEURE A 6 HEURES !
L'anticorps P40 (isoforme de P63) est le plus souvent cité dans les interventions, car il est plus spécifique du carcinome épidermoide
le P63 est exprimé dans environ 30 % des adénocarcinomes!
Le P40 est toujours négatif dans les carcinomes neuro endocrines à grandes cellules, à la différence du P63 qui peut être positif
Le TTF1 est le « champion » des marqueurs dans la pathologie tumorale pulmonaire bien qu'il soit exprimé dans d'autres localisations, notamment de la sphère gynécologique (endomètre, ovaire…)
LA NAPSIN A est plus utilisée par les pathologistes anglo saxons, moins par les pathologistes francophones
BAP ONE ou BAP1 : marqueur intéressant dans la distinction entre une hyperplasie mésothéliale réactionnelle où il est positif et un mésothéliome.
Atelier cytologie :
LBA :
Souligner l'importance de la leucocytoclasie dans un LBA hémorragique : Souvent synonyme d'angéite (de type Wegener) bien entendu à corréler avec d'autres critères cliniques et biologiques
Lyse épithéliale+ métaplasie malpighienne + leucocytoclasie = effet cyto pathogène à HSV
