NODULES KYSTIQUES DE LA THYROIDE (NKT)

NODULES KYSTIQUES DE LA THYROIDE (NKT)- MISE AU POINT

INTRODUCTION :

Les NKT sont très communs et sont fréquemment l’objet de cyto ponctions à l’aiguille fine, écho guidée ou non

15% à 20% des nodules solitaires de la thyroïde sont purement kystiques

40% de tous les nodules thyroïdiens ont au moins une composante (petite), kystique

Les NKT ont un potentiel de récidive après ponction drainage

Ils sont souvent la conséquence d’altérations dégénératives hémorragiques de zones hyperplasiques du tissu thyroïdien, rarement la cause de nécrose hémorragique ou modifications kystiques de lésions malignes

GESTION DES NKT :

Controversée et variable selon les auteurs

Dans le passé, tous les NKT étaient considérés comme bénins et traités de façon conservative

La teminologie récente (selon Bethesda), « Non Diagnostique/ Non satisfaisant »,  a créé une certaine confusion dans les esprits, cliniciens et pathologistes, compris

A l’heure actuelle, il n’y a pas de critères clinique ou pathologique fiables ou bien établis pour distinguer un NKT bénin ou malin

APPROCHE DIAGNOSTIQUE :

Obtenue par aspiration à l’aiguille fine ou écho guidée : Celle-ci est particulièrement utile pour recueillir un échantillon de la partie solide d’un kyste thyroïdien

« Contenu de kyste », comprend par ordre de décroissance :

-Des débris cellulaires plus ou moins nécrotiques

-Des histiocytes spumeux ou micro vacuolaires

-Des sidérophages

-Des cellules géantes plurinucléées

- Des cristaux de cholestérol

RISQUE DE MALIGNITE DES NKT :

Bas (4%), dans les nodules purement kystiques

Peut atteindre jusqu’à 14% dans :

-les lésions mixtes solides et kystiques

-les kystes mesurant plus de  4 cm

-les kystes récidivants

FACTEURS DE RISQUE DES NKT :

Grande taille (> 3.5 cm)

Contenu kystique hémorragique dès le premier passage lors de la ponction à l’aiguille fine

Kyste récidivant (affaissement incomplet du kyste)

Antécédent d’irradiation de la région cervicale

LIMITATIONS DE L’ASPIRATION A L’AIGUILLE FINE :

Il n’y a pas assez de recul dans le diagnostic des lésions kystiques dans n’importe quel site en règle générale

Risque de faux négatifs dans la thyroïde, en particulier

Risque élevé d’erreur d’échantillonnage dans les NKT, notamment quand le kyste s’affaisse (car il devient moins visible et moins échogène)

Méconnaitre le CARCINOME PAPILLAIRE KYSTIQUE DE LA THYROIDE, car peu de cellules sont récoltées après aspiration

MALIGNITE DANS LES NKT :

Parmi toutes les tumeurs de la thyroïde, LE CARCINOME PAPILLAIRE EST LE PLUS SOUVENT KYSTIQUE

Possibilité de faux négatifs surtout dans les lésions kystiques qui sont suspectées cliniquement, d’où l’importance de la surveillance étroite du patient

FAUX NEGATFS (FN), DANS LES NKT :

FN= Passer à côté du diagnostic

FN= Varie selon les études: entre 15% et 11.5% avec une moyenne de 2-5%

FN= En cas de diagnostic histologique après lobectomie ou thyroïdectomie chez patient ayant eu une cytologie « bénigne »

FAUX POSITIFS (FP), DANS LES NKT :

Surtout les atypies cytologiques dues à des réparations régénératives, la présence de cellules conjonctives fibroblastiques etc…

Revêtement cellulaire bordant le kyste versus carcinome papillaire kystique

Règle générale : Il est important de faire bouger l’aiguille dans toutes les directions, sur un nodule palpable, notamment kystique, afin : 

-d’avoir le maximum de cellules et ne pas avoir seulement du sang comme c’est le cas quand il s’agit d’un seul passage (« comme une prise de sang »)

-d’éviter les faux négatifs

DETERMINATION DE L’ « ADEQUATION » DES NKT, SUR MATERIEL D’ASPIRATION A L’AIGUILLE :

Le matériel obtenu après ponction d’un NKT est essentiellement liquidien, avec peu ou pas de cellules suffisantes pour identifier la nature du kyste

Il n’y pas d’étude clinique qui puisse supporter de façon équivoque, dans tous les cas,  une spécificité cellulaire ou nombre de cellules folliculaires pour confirmer que le matériel collecté est suffisamment adéquat

De même absence de consensus en ce qui concerne le nombre de passages lors de l’aspiration à l’aiguille fine afin d’obtenir un échantillon « adéquat »

D’où l’importance d’une technique sans faille (quand c’est possible)

RAPPEL :

Système Bethesda pour la cytologie de la thyroïde :

-Classification diagnostique : Bénin- Indéterminé-Atypique-Suspect-Malin, parallèlement à une description morphologique

-Matériel cytologique adéquat : Défini comme : au minimum 6 amas de 10 cellules folliculaires bien conservées

CAS DES NKT ACELLULAIRES (CONTENU DE KYSTE, ABSENCE DE CELLULE FOLLICULAIRE)

Il est difficile dans ce cas, d’affirmer que le matériel est adéquat

Risque pour les lésions malignes kystiques existe mais reste bas

Selon Bethesda : Un liquide qui contient moins de 6 amas de 10 cellules préservées, est considéré comme non diagnostique/non satisfaisant

Mais problème avec ce terme :

-Selon Bethesda, ce terme est utilisé dans les NKT dans un but d’inciter à répéter la ponction cytologique

-Selon la NCI (National Cancer Institute), ce terme est recommandé seulement pour décrire un échantillon inadéquat ou insuffisant

ASPIRATION A L’AIGUILLE FINE : SENSIBILITE ET SPSECIFICITE :

Type de Nodule Sensibilité Spécificité

Solide 95% 75%

Kystique 88% 52%

(Selon AACE, clinical practice Guidelines, Endocrine practice, vol.2, N°1, 1996)

➔Les lésions kystiques autant que les lésions solides, sont susceptibles d’être malignes :

Ce critère est toutefois moins fiable lorsque « la cible », de la lésion est purement liquidienne

La probabilité de malignité d’un kyste ne peut pas être prédite, seulement, à partir de caractéristiques cliniques ou d’imagerie

VALEUR PREDICTIVE D’UN RESULTAT NEGATIF DANS LES NKT APRES APSIRATION A LAIGUILLE FINE :

Heureusement, cette valeur prédictive est élevée, pour les raison suivantes:

-La plupart des nodules kystiques de la thyroïde sont bénins

-La prévalence des nodules thyroïdiens malins est basse

-La prévalence du carcinome papillaire kystique est basse

Les kystes malins, quand présents, sont tous de type carcinome papillaire

EN RESUME :

a-Des difficultés existent et sont nombreuses

b-Le rsique existe mais il est bas

c-éduquer le clinicien (a+b)

d-exiger une bonne technique cytologique dans la mesure du possible (phases pré analytique-analytique-post analytique)

e-décrire ce qu’on voit tout en utilisant la terminologie connue et comprise par nos correspondants

f-diminuer les procédures répétitives chez les patients ayant une faible probabilité de malignité

-enfin et surtout :

Encourager la répétition de la ponction cytologique et l’échantillonnage chez les patients dont les cytologies étaient peu cellulaires, ayant des lésions kystiques de taille supérieure à 3.5 cm, ayant une histoire d’irradiation de la région cervicale et ayant des images suspectes cliniques et ou radiologiques avec une discordance en cas de cytologie négative

EVOLUTION DE LA TERMINOLOGIE DANS LA CYTOPATHOLOGIE URINAIRE

Carrefour de pathologie 2015

Livre à paraitre courant 2016: “THE PARIS SYSTEM  FOR REPORTING URINARY CYTOPATHOLOGY”

NOUVELLE TERMINOLOGIE PROPOSEE 

Negative for high grade urothelial carcinoma

Atypical urothelial cells of uncertain significance (AUC-US) (équivalent AS-CUS)

Atypical urothelial cells, cannot exclude HGUC (AUC-H) (équivalent AS-CH)

Suspiscious for high grade urothelial carcinoma

Low grade urothelial neoplasm 

High grade urothelial carcinoma

LE BUT DE LA CYTOLOGIE URINAIRE EST DE FAIRE DE LE DIAGNOSTIC DU CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE

AUC: ATYPICAL UROTHELIAL CELLS ET AUC-US: ATYPICAL UROTHELIAL CELLS OF UNCERTAIN SIGNIFICANCE (cellules réactionnelles? Bas grade? 

IL S'AGIT DE CELLULES NON SUPERFICIELLES

Une cellule superficielle même si elle est anisocaryotique est considérée comme bénigne

AUC= Cellule ayant  un rapport nucléo cytoplasmique augmenté (> 0,5)

Quantitativement, il n'y a pas de frontière bien définie pour évaluer le nombre de cellules atypiques, c'est laissé au choix du pathologiste

AUC-H:

Cellules profondes ayant un rapport nucléo cytoplasmique élevé, un noyau hyperchroomatique

En fonction du nombre:

< 10% des cellules: AU-CH

> 10% des cellules: CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE (HGUC)

NEGATIVE FOR HIGH GRADE UROTHELIAL CARCINOMA (OU CYTOLOGIE NEGATIVE POUR UN CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE: à préciser dans la conclusion en l'absence d'anomalies cytologiques; préférer ce terme à celui absence d'anomalie cytologique

Une cytologie négative est considérée comme normale mais aussi dans le cas de modifications réactionnelles à une cause identifiée (cas des AUC-US): risque de malignité < 10%

Exemples:

Modifications dues à la BCG thérapie: Inflammation: PNN, histiocytes, etc…

Mitomycine: Discrète augmentation du rapport N/C, noyaux anguleux, hyperechromatisme nucléaire, chromatine un peu irrégulière

MAIS RAPPORT N/C TOUJOURS CONSERVE

Lithiase urinaire: Lambeaux d'urothélium sur miction spontanée, cellules effilées d'aspect normal

Sonde double J: Lambeaux d'urothélium sur miction spontanée, noyaux aux contours anguleux, discret hyperchromatisme nucléaire

RAPPORT N/C TOUJOURS CONSERVE

Radiothérapie: Cellules superficielles et intermédiaires avec des noyaux un peu augmentés de taille, cellules de grande taille, rapport N/C conservé, cytoplasme parfois vacuolisé

Infection au POLIOMAVIRUS: Immunodéprimés, noyaux arrondis, gros, chromatine laquée

Vessie iléale: Fond mucoide, cellules intestinales dégénératives

A noter: La cytologie urinaire ne fait pas le diagnostic de la majorité des tumeurs urothéliales de bas grade , car les cellules ne montrent pas d'anomalie significative

LOW GRADE NEOPLASIA: OU NEOPLASME UROTHELIAL DE BAS GRADE tend à remplacer le terme de carcinome urothélial de bas grade

HGUC: HIGH GRADE UROTHELIAL CARCINOMA OU CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE:

> 10 cellules

Critères majeurs de malignité: Augmentation du R N/C, chromatine irrégulière et mottée, noyau augmenté de taille

ANNEXE EN BREF: TERMINOLOGIE EN CYTOPATHOLOHIE BILIO PANCREATIQUE

CATEGORIE I: Non diagnostique (absence de matériel)

CATEGORIE II: Négatif (Non Malin)

CATEGORIE III: Atypique

CATEGORIE IV: Néoplasique

CATEGORIE V: Suspect de malignité

CATEGORIE VI: Malin

Ki67: Important pour différencier les tumeurs neuro endocrines G1 des G3

IMMUNOTHERAPIE DANS LES CANCERS BRONCHO PULMONAIRES

L'immunothérapie a été mise en avant récemment dans les carcinomes non à petites cellules (CNPC) du poumon dès lors qu'on a bien compris, à travers les mécanismes de la réponse immunitaire, que ce type de cancer est une maladie “targetable” par des molécules qui bloquent les points de contrôle ou “check points” immunitaires.

Rappel:

Les lymphocytes T jouent un rôle effecteur-like primordial dans ce réseau complexe qu'est le système immunitaire.

Ces cellules entravent le développement de la tumeur, mais malheureusement, les tumeurs se défendent via ce qu'on appelle des points de contrôle immunitaires comme le CTLA-4, le PD-1 et le PD-L1.

On sait que le CNPC du poumon induit des modifications pro tumorogéniques pour fuir le système immunitaire.

Les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire peuvent restaurer les réponses T cellulaires et par conséquent entravent l'évasion tumorale des CNPC.

Mécanismes de PD-1 et PD-L1 comme immunothérapie dans les cancers:

PD-1 ou “Programm Death”- 1, est une protéine transmembranaire, de la superfamille Ig.

Etant exprimée dans les types cellulaires immunitaires activés, tel que les cellules T, B, NK (natural killers), cellules dendritiques (CD), macrophages et les tissus hôtes, l'expression des cellules T effectrices est associée à une exposition antigénique constitutive et donc PD-1 est considérée comme un marqueur de l'épuisement et de la non réponse des cellules T.

PD-1 (CD279), a deux ligands connus: PD-L1 et PD-L2 (CD274, B7-H1 et CD273, B7-DC), qui appartiennent à la famille B7.

PD-L1 est le ligand principal et il est exprimé dans les cellules hématopoïétiques incluant les cellules T, les cellules B, les cellules dendritiques (CD), les macrophages et les mastocytes ainsi que les cellules non hématopoïétiques tel que les cellules endothéliales et beaucoup de cellules épithéliales.

PD-L1 est exprimé dans beaucoup de tumeurs incluant les cancers développés dans différents organes comme ceux de la tête et cou, le poumon, l'estomac, le colon, le pancréas, le sein, le rein, la vessie, l'ovaire, le col utérin, de même que dans les mélanomes, le glioblastome, le myélome multiple, le lymphome et dans variétés de leucémies, inhibant ainsi les réponses immunitaires anti tumorales véhiculées par les cellules T exprimant PD1.

PD-1 et PD-L1, interagissent entre eux, inhibant donc l'expression de multiples facteurs de transcription des cellules T, comme la GATA-3 par exemple.

En plus, l'interaction de PD-1/PD-L1 inhibe la prolifération, la survie et la fonction effectrice des lymphocytes cyto toxiques CD8+ (CTL), induisant ainsi l'apoptose des cellules infiltrantes T intra/péritumorales  

Par ailleurs, il a été démontré que l'expression de PD-L1, joue un rôle critique dans la différenciation des cellules T régulatrices ou Tregs et dans le maintien de leur fonction suppressive.

Parce que les cellules Tregs  constituent un important agent inhibiteur de la réponse immunitaire tumorale spécifique dans le micro environnement tumoral, la génération des  cellules Tregs-PD-1/PD-L1, peut constituer une autre voie de protection quant à l'évasion tumorale. Par conséquent, le blocage de PD-1 ou de PD-L1, peut aider à stimuler l'activité anti tumorale, à la fois via les cellules T effectrices et via l'inhibition des Tregs.

A noter aussi, l'interaction PD-1/PD-L1 peut promouvoir la diférenciation des cellules T CD4+ en Tregs FOXP3, supprimant par ce biais, le système immunitaire, ce qui amène à une tolérance immunitaire péiphérique chez les patients porteurs de cancer.

A une échelle moléculaire, les cellules tumorales peuvent activer l'expression de PD-L1 via multiples voies de signalisation oncogénique.

PD-1/PD-L1, pris ensemble, leur interaction joue donc un rôle important dans la réduction des cellules T spécifiques, apoptose, inhibition de la réponse immunitaire vis à vis des tumeurs et dans l'évasion immune des tumeurs.

Le caractère inhibiteur de la voie PD-1/PD-L1 peut donc entraver la prolifération des cellules T effectrices activées,  causant ainsi l'évasion tumorale des cellules CTLs “tueuses”, aboutissant ainsi à l'affaiblissement de la réponse immunitaire anti tumorale.

BLOCAGE DE PD-L1 DANS L'IMMUNOTHERAPIE ANTI CANCEREUSE

Sachant que le PD-1 est hautement exprimé sur les lymphocytes des tumeurs infiltrantes humaines et les lymphocytes T circulants tumeur-spécifiques  et que l'expression de PD-L1 est corrélée avec le pronostic dans beaucoup de cancers, suggérant par la même occasion qu'une telle expression constitue un mécanisme de l'évasion tumorale, il est donc raisonnable de considérer que le blocage de l'interaction PD-1/PD-L1, peut être un faceur prometteur d'immunothérapie anti cancéreuse.

Ceci a été démontré dans beaucoup d'expériences où entre autre, le blocage de PD-L1 peut promouvoir la destruction par la voie immunitaire des tumeurs qui expriment le PD-L1.

Dans l'ensemble, le blocage thérapeutique de PD-1 ou PD-L1 permet d'améliorer les réponses immunitaires anti tumorales des cellules T effectrices.

ETUDES DANS LE CNPC

La surexpression de PD-1 sur les cellules T CD8+, dans les CNPC, suggère une réduction de la production des cytokines variées et la prolifération des cellules T.

Une expression anormale de PD-L1 a été identifiée dans 19% à 100% des cas de CNPC et elle est associée à un mauvais pronostic.

Par ailleurs, les cellules PD-L1+ sont remarquablement plus augmentées comparées au parenchyme pulmonaire normal adjacent et l'expression de PD-L1 dans les cellules des CNPC, est également corrélée avec un mauvais pronostic et une diminution de la survie globale.

Par conséquent il est logique d'indiquer que le blocage des interaction PD-1 permet aux lymphocytes T tumeur-spécifiques de libérer toutes leurs armatures de leur fonction effectrice sur les cellules des CNPC.

A ce jour, quelques anticorps inhibant la voie PD-1, pour bloquer le PD-1 ou le PD-L1 ont été élaborés. Citons en 2: LE NIVOLUMAB et LE LAMBROLIZUMAB, qui sont deux anticorps humains ou “humanéisés”, dirigés contre le PD-1.

Seulement une catégorie de patients répondent aux anticorps bloquant le PD-1.

CORRELATIONS ENTRE L'EXPRESSION DE PD-1/PD-L1 ET L'EXPRESSION DE EGFR/KRAS

Dans la limite des études actuelles, non seulement l'EGFR, mais aussi d'autres gènes comme le KRAS, le BRAF ou l'ALK, ne constituent pas de biomarqueurs satisfaisants pour  évaluer les effets de blocage de la voie PD-1/PD-L1.

Certains auteurs considèrent que la présence de mutations EGFR, induit une expression de PD-L1, aidant ainsi les cellules du CNPC à s'évader de la réponse immunitaire, alors d'autres pensent qu'il n'y a pas de relation cause à effet.

Les patients PD-L1+ auraient une haute sensibilité aux TKI en terme de progression de la maladie et de survie globale, que ceux qui sont PD-L1-.

Des anticorps IHC existent déjà et pourraient être explorés dans l'avenir:

Vectastain ABC kits; Vector Laboratories, Burlingame, CA:

PD-L1 Anti-B7-H1 (MIH1)

PD-L2 anti-B7-DC (MIH14)

anti-PD-1 (MIH4) 

Référence:

B7-H1 Expression on Non-Small Cell Lung Cancer Cells and Its Relationship with Tumor-Infiltrating Lymphocytes and Their PD-1 Expression

Jun Konishi

Clin Cancer Res August 1, 2004 10; 5094

Poumon assises pathologie Bruxelles 2015

Petite synthèse des assises de pathologie-Bruxelles 4 et 5 juin 2015

Thème centré sur la nouvelle classification des cancers broncho pulmonaires OMS 2015

Livre de référence :

WHO CLASSIFICATION OF TUMOUS OF THE LUNG, PLEURA, THYMUS AND HEART 

Edition 2015

Cette nouvelle classification complète, détaille avec inclusion de la biologie moléculaire désormais incontournable, le consensus établi par l''IASLC en 2011.

Ce qui a changé par rapport à la classification de 2004 laquelle était basée essentiellement sur les tumeurs réséquées sur pièces opératoires, c'est la prise en charge des lésions tumorales diagnostiquées sur des prélèvements biopsiques et cytologiques compte tenu de l'émergence et l'évolution des thérapeutiques ciblées.

CARCINOME EPIDERMOIDE :

-Sont retenus :

les sous types kératinisant et non kératinisant

les lésions péri invasives 

le carcinome in situ

-Sont abandonnés :

les sous types papillaire, à cellules claires et petites cellules, sources de confusion

Intégration du CARCINOME BASALOIDE dans la variante du carcinome épidermoide (morphologie + IHC : P40+, Marqueurs neuro endocrines -)

ADENOCARCINOME :

N.B :

Expression du TTF1 différente selon le type de carcinogénèse :

Adénocarcinomes centraux sont en général TTF1- : Voie de carcinogénèse : RAS/MET/…

Adénocarcinomes périphériques sont en général TTF1+ : Voie de carcinogénèse : EGFR ...

Rappel (cf à ma mise au point en 2011 que je joins) :

> Le terme de carcinome bronchiolo alvéolaire est  désormais abandonné au profit de l'adénocarcinome in situ  (survie à 100 % à 5 ans) :

En effet, il est considéré comme, pour l'hyperplasie adénomateuse atypique (HAA), une lésion pré invasive (similaire pour le CIS dans le carcinome épidermoide)

Ce diagnostic est retenu après avoir inclus la totalité du prélèvement (aspect « en verre dépoli » au scanner) et en l'absence de toute invasion vasculaire et pleurale

> Le terme d’adénocarcinome mixte est abandonné

Introduction de nouvelles entités :

* ADENOCARCINOME LEPIDIQUE OU A PREDOMINANCE LEPIDIQUE :

Tumeur mesurant moins ou égale à 3 cm avec au moins un foyer invasif de plus ou égal à 5 mm

(type acineux, papillaire, solide, etc.) 

* ADENOCARCINOME LEPIDIQUE AVEC INVASION MINIME pour les tumeurs mesurant moins ou égal à 3 cm avec foyer invasif de moins ou égal à 5 mm (90 % de survie à 5 ans)

* LES SOUS TYPES INVASIFS sont déclinés en patterns avec mention du pourcentage de chacun d'entre eux (généralement à partir de 5%)

> Reclassification du carcinome bronchiolo alvéolaire mucineux en ADENOCARCINOME MUCINEUX INVASIF (à ne pas confondre avec le carcinome colloide muqueux dont la morphologie est tout à fait différente) :

Importance de l’échantillonnage de la tumeur à la recherche de foyers invasifs toujours présents :

Il s'agit de cancer toujours étendu, souvent multifocal et bilatéral

Profil CK7+, CK20+, TTF1-

Mutation KRAS retrouvée dans 90 % des cas

> Nouvelle entité : ADENOCARCINOME ENTERIQUE OU DE TYPE INTESTINAL :

Morphologie identique à un adénocarcinome Lieberkuhien

IHC : CDX2+, CK20+, TTF1+

A noter qu'il y a quelques cancers du colon qui expriment le TTF1

D'où L'IMPORTANCE DES RENSEIGNEMENT CLINIQUES (Antécédent de cancer colo rectal connu ou pas).

CARCINOME A GRANDES CELLULES :

Diagnostic d'exclusion

Carcinome très peu différencié où il n'y a pas morphologiquement, de différenciations glandulaire ou épidermoide

Règles générales :

> Eviter d'utiliser ce terme dans les prélèvements biopsiques, en particulier, quand il y a un phénotype nul : TTF1-, P40-, CK5/6- : Lui préférer le terme de CARCINOME NON A PETITES CELLULES SAI ou NOS

(Selon une intervenante de l'hôpital de Bichat, devant un tel profil, répondre CNPC favorisant un adénocarcinome solide (s'aider de la mucine) : On sait que 20 % des adénocarcinomes du poumon sont TTF1-.

> Toujours penser à faire une pancytokératine devant une tumeur peu ou pas différenciée et quand tous les marqueurs sont négatifs

 Peu d'intérêt pour le CK7, 30 % des carcinomes épidermoides expriment cet anticorps !

> Toujours rechercher une métastase même chez les sujets fumeurs (mélanome, …)

 > QUELQUES EXEMPLES DE PROFIL PHENOTYPIQUE :

TTF1+, P63/P40+ focal :

FAVORISER UN ADENOCARCINOME : C'EST LE TTF1 QUI COMPTE

Attention aux CARCINOME NEURO ENDOCRINES : Faire SYNAPTO, CHROMO ET CD56

Si tout est négatif :

Répondre CARCINOME NON A PETITES CELLULES SAI ET SOULIGNER LE NON

CARCINOME NEURO ENDOCRINE A GRANDES CELLULES reclassé dans le tumeurs neuro endocrines (logique!)

CARCINOME A PETITES CELLULES  carcinome neuro endocrine de haut grade chez les fumeurs : cancer des fumeurs

Reconsidérer le diagnostic si patient non fumeur

MIB ONE ou Ki67 toujours augmenté dans les carcinomes à petites cellules, ce qui n'est pas le cas dans les tumeurs carcinoïdes qui peuvent parfois être confondues, morphologiquement, avec un carcinome à petites cellules sur biopsies et en cas d'altérations artéfactielles. D'où l'importance de faire ce facteur de prolifération

En cas de TUMEUR CARCINOIDE (typique et atypique),  le Ki67 est donné à titre indicatif et il n'y a pas de seuil discriminant recommandé

Pas de recommandations non plus  pour utiliser un marqueur de mitoses aussi bien pour les tumeurs carcinoïdes que pour les carcinomes neuro endocrines de haut grade

Ne pas faire d'IHC s'il n' y a pas de morphologie neuro endocrine

CAS DES FOYERS MULTIPLES :

Certains auteurs préconisent d'additionner les % de ces foyers et les multiplier par le diamètre total de la tumeur

Cette approche est contestée est n'est pas toujours utilisée.

RAPPEL POUR LA BIOLOGIE MOLECULAIRE :

Eviter l'AFA

Utiliser le formol tamponné, fixateur de référence

Eviter la sous fixation : JAMAIS INFERIEURE A 6 HEURES !

L'anticorps P40 (isoforme de P63) est le plus souvent cité dans les interventions, car il est plus spécifique du carcinome épidermoide

le P63 est exprimé dans environ 30 % des adénocarcinomes!

Le P40 est toujours négatif dans les carcinomes neuro endocrines à grandes cellules, à la différence du P63 qui peut être positif

Le TTF1 est le « champion » des marqueurs dans la pathologie tumorale pulmonaire bien qu'il soit exprimé dans d'autres localisations, notamment  de la sphère gynécologique (endomètre, ovaire…)

LA NAPSIN A  est plus utilisée par les pathologistes anglo saxons, moins par les pathologistes francophones

BAP ONE ou BAP1 : marqueur intéressant dans la distinction entre une hyperplasie mésothéliale réactionnelle où il est positif et un mésothéliome.

Atelier cytologie :

LBA :

Souligner l'importance de la leucocytoclasie dans un LBA hémorragique : Souvent synonyme d'angéite (de type Wegener) bien entendu à corréler avec d'autres critères cliniques et biologiques

Lyse épithéliale+ métaplasie malpighienne + leucocytoclasie = effet cyto pathogène à HSV

EPU CYTO THYROIDE - PARIS 2015

TERMINOLOGIE BETHESDA 2009-2010

EXPOSITION DES DIFFERENTES CATEGORIES ET SOUS CATEGORIES

LECTURE DE LAMES AVEC MULTITETES ET COMPARAISON GIEMSA ET TECHNIQUE EN MONO COUCHE (Thin Prep)

[Sont recommandés :

« Blue Book » : The Bethesda System for reporting Thyroid Cytopathology »

Anticorps intéressants:

TPO 47: Excellent marqueur de bénignité

CK19, HMBE1 : Marqueurs de malignité : Cancers papillaires et/ou vésiculaires]

Intitule de la conclusion:

Rester concis et dans l’ordre :

a- Prélèvement satisfaisant ou non

b-Terminologie de Bethesda 2010 :

b1- Catégories :

Non diagnostique- Bénin (ne pas mettre par ex, absence de cellule suspecte de malignité)- Lésion Folliculaire de Signification Indéterminée (LFSI) /AUS - Néoplasme folliculaire- Lésion suspecte de malignité- Lésion maligne

b2- sous catégories :

Nodule vésiculaire- Nodules hyperplasiques- thyroidite lymphocytaire chronique de type Hashimoto- thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée, plutôt clinique)- Quelques cellules atypiques ou nombreuses cellules oncocytaires dans le cadre d’un goitre par ex, rares structures micro vésiculaires ou ponctuelles (cas de LFSI/AUS)- Néoplasme folliculaire (en cas de présence de nombreuses structures micro vésiculaires) ou lésion suspecte à cellules oncocytaires (éviter de dire à celules de Hurthle, terme donné par les américains chez les chiens !)- Lésion supsecte de carcinome papillaire, de cacinome médullaire etc... ;- lésion maligne de type carcinome papillaire, de type médullaire etc…)

b3- recommandations :

Non diagnostique :   si nodule solide, 2eme ponction

         si nodule kystique, corréler avec échographie

         Reaspirer les zones suspectes sous écho, 3 mois apres la 1ere ponction

Benin : Simple contrôle echographique à 6-18 mois d’intervalle pendant une période de 3 à 5 ans

LFSI : si TSH basse, envisager une scinti, sinon à recontroler dans 3 à 6 mois sous US

Neoplasme folliculaire : Contrôle chirurgical (lobectomie)

Lésion suspecte de malignité : Contrôle chirurgical ou traitement médical spécifique

Lésion maligne : Contrôle chirurgical ou traitement médical spécifique

Commentaires, si nécessaire

EN RESUME :

La conclusion doit comprendre :

>La qualité du prélèvement (satisfaisant ou non satisfaisant)

>La catégorie

>La sous catégorie

>Les recommandations

>Les commentaires (si nécessaire)

CONCERNANT LES LESIONS KYSTIQUES :

Eviter de dire KYSTE COLLOIDE :

> Si la ponction est totalement colloïde, acellulaire : la classer dans la catégorie BENIN même s’il n’y a pas de cellules

> Si la ponction est colloïde avec présence çà et là, d’histiocytes et de leucocytes polynucléaires : c’est NON DIAGNOSTIQUE (1 Bethesda 2010)

EXIGER TOUJOURS AU MOINS 6 AMAS DE 10 CELLULES

MAIS QUELQUES EXCEPTIONS :

1-En cas de thyroïdite lymphocytaire ou nodules inflammatoires (Catégorie BENIN)

2- Nodules avec présence de quelques cellules atypiques et ce même si le nombre requis de cellules vésiculaires n’est pas atteint  (Catégorie LFSI/AUS)

SURVOL DES CATEGORIES :

CATEGORIE II BENIN :

Nodule(s) Vésiculaire(s) : Placard lâches, « on circule entre les noyaux », colloïde craquelée, nombreux placards et enroulements des vésicules (à faible grossissement), de temps en temps il y a des cellules plus grandes d’habitude et un cytoplasme parfois étiré, parfois pigmenté : est ce des macrophages ? des cellules épithéliales ? Ce sont plutôt de cellules dystrophiques.

Thyroidite chronique lymphocytaire de type Hashimoto :

-Cellularité variable

-Population lymphocytaire polymorphe avec des plasmocytes et macrophages

-Cellules épithéliales folliculaires

-Cellules oxyphiles

-Rainures

-Parfois atypies plus marquées

Thyroidite de De Quervain (rarement ponctionnée) :

-Cellularité faible

-Cellules géantes multinucléees + colloide

-Granulomes épithélioides

-Fond inflammatoire

-Cellules folliculaires peu nombreuses

CATEGORIE III BETHESDA : LFSI/AUS

9 CRITERES :

1-Présence de quelques micro vésicules

2-Prédominance d’oncocytes dans un contexte cellulaire faible

3-Prédominance d’oncocytes dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire ou d’un goitre

4-Atypies nucléaires

5- Atypies Cyto Nucléaires (ACN), dûes à des artéfacts

6-Aspects focaux pouvant évoquer un carcinome papillaire

7-Cellules lymphoïdes atypiques

8-Cellules atypiques de bordure de kyste

9- Autre

CATEGORIE IV OU NEOPLASME FOLLICULAIRE :

-Richesse cellulaire

-Nombreuses structures micro vésiculaires

-Diminution de la colloide

-Augmentation de la taille des noyaux

LESION MALIGNE : CARCINOME PAPILLAIRE :

-Richesse cellulaire

-Placards à bords rigides

-Noyaux augmentés de taille : x 1.5 La taille des hématies et quand « on ne peut pas circuler entre les noyaux » ; les noyaux étant proches les uns des autres avec déformations réciproques

Incisures nucléaires

Vraies pseudo inclusions intra nucléaires (arrondies)

ASTUCES :

- si pseudo inclusions intra nucléaires « en bulle de savon », penser à la variante à cellules hautes ou tall cell carcinoma du carcinome papillaire

-Se méfier de l’abcès thyroïdien!:

En cas de nombreux leucocytes polynucléaires et sujet âgé, penser systématiquement à chercher des cellules atypiques, pour ne pas passer à côté d’un cacinome anaplasique de la thyroide

UN MOT SUR LES CRITERES RADIOLOGIQUES  ou Score TI-RADS à connaitre :

TI-RAD 0 : Evaluation en attente

TI-RAD 1 : Normale

TI-RAD 2 : Lésion Bénigne (surveillance possible)

TI-RAD 3 : Très probablement bénin (prélèvement en fonction de la taille et du contexte)

TI-RAD 4A : Faible suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD4B : Forte suspiscion de malignité (prélèvement conseillé)

TI-RAD 5 : Lésion pratiquement maligne (prélèvement conseillé)

TI-RAD 6 : Carcinome prouvé histologiquement

UN MOT SUR LA TECHNIQUE MONOCOUCHE :

En comparaison avec la technique du Giemsa, les caractéristiques cyto nucléaires sont mieux mises en évidence qu’avec le giemsa, notamment dans les carcinomes papillaires, où l’aspect des noyaux se rapproche quasiment de ce qu’on voit en histo (chromatine, contours nucléaires…)

L’autre intérêt c’est qu’on peut faire de l’immuno sur le culot inclus en paraffine (CK19 , TPO, HEMB1…) en cas de LFSI par exemple