NIFTP ET TISSUS MOUS

NIFTP “ NON INVASIVE FOLLICULAR TUMOR WITH PAPILLARY FEATURES”

Traduction : “TUMEUR THYROÏDIENNE FOLLICULAIRE NON INVASIVE AVEC DES NOYAUX DE TYPE PAPILLAIRE”

Recommander de garder la terminologie anglo saxonne car mieux comprise par les cliniciens

En bref: 

NIFTP:

1 / Tumeurs de très faible potentiel de malignité

2/  Correspondent à une partie des tumeurs de potentiel incertain

3/  Sont une entité validée par WHO 2017 Classification of tumours of Endocrine Organs, chapitre thyroïde

4/ Sont exclusivement d’architecture vésiculaire

5/ Ne montrent pas de signe d’invasion capsulaire

6/ Ne montrent pas de signe d’invasion vasculaire

7/ Tolèrent un contingent d’architecture solide

8/ Supposent une inclusion en totalité de la capsule

9/ Ne nécessitent jamais de thyroïdectomie totale

10/ Doivent être suivies comme des tumeurs de potentiel incertain

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DES TISSUS MOUS

Nombreuses tumeurs

Histo/IHC/+ ou - Bio mol

Nouvelle OMS annoncée en 2020

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

1/ Tumeur superficielle (aponévrose) ou profonde

2/ Taille +/- 5 cm?

3/ Enfant, adulte jeune, adulte, sujet âgé?

4/ Est ce une tumeur? Réactionnelle?

5/ Est ce une tumeur du tissu mou?

6/ Est ce une tumeur bénigne ou maligne?

7/ Type de tumeur?

EXEMPLES DE CAS PRESENTES

A/Biopsie de lésion mammaire

FIBROMATOSE OU TUMEUR DESMOIDE

Bêta Caténine: positivité nucléaire (témoin interne +: cellules endothéliales)

Prise en charge très difficile: attitude “wait and see”

Arrêt des oestrogènes

N.B: Devant une tumeur de la paroi abdominale, toujours penser à faire un CD117 et DOG1 pour éliminer une GIST

Devant une tumeur desmoïde intra abdominale, penser à rechercher une mutation du gène APC, dans le cadre d’une FAP, qui peut déboucher vers une prise en charge en oncogénétique

Devant une masse profonde  de taille moyenne, chez une femme adulte, comportant des cellules fusiformes sans atypie et un contingent de fibrose collagène abondant, penser à une tumeur desmoïde même si l’aspect n’est pas très typique (pas de myofibroblastes) et faire Bêta Caténine

B/ FASCIITE NODULAIRE:

Toujours superficielle, toujours < 3 cm, toujours douloureuse, d’évolution rapide, prédilection membres supérieurs

ACTINE+++, HMGA2+++

Cellules assez monomorphes de type myofibroblastes, nombreux vaisseaux

Translocation MYH9-USP6

(HMGA2: facteur de régulation transitionnelle, positif dans:

Lipomes/ Liposarcomes bien différenciés/Liposarcomes dédifférenciés

Tumeurs superficielles cutanées: HCF (jamais dans les DFSP)

Fasciite nodulaire

Angiomyxomes agressifs vulvaires )

C/DFSP:

CD34+/Tumeur superficielle/infiltrante/récidive locale

Translocation recommandée COL1A-PDGFB

D/Tumeur superficielle/atcd de radio chimiothérapie: ANGIOSARCOME EN TERRITOIRE IRRADIÉ ( répond bien au TAXOL) GRADING NON UTILE

Panel d'anticorps: Pancytok/EMA/P63/PS100/SOX10/Melan A/: négatifs

CD34+/CD31+/ERG+/

C-MYC amplifié: aide au diagnostic entre ANGIOSARCOME EN TERRITOIRE IRRADIÉ et /HYPERPLASIE VASCULAIRE ATYPIQUE

E/SCHWANNOME:

a/Masse profonde/siège para rectal/intra tronculaire/Bien limitée/Adulte/

Morphologie évocatrice. IHC de confirmation: PS100+ diffuse

(CD117/DOG1/CD34/MUC4/MDM2: NEGATIFS)

b/ Masse para gastrique/présence de macrophages spumeux/CD117 peut être focalement positif

Dg différentiel: GIST/MPNST

E/TUMEUR FIBREUSE SOLITAIRE (TFS): TUMEUR A MALIGNITÉ INTERMÉDIAIRE

Aspect bigarré/densité cellulaire variable avec des zones hypocellulaires/ zones myxoides/absence d’atypies/mitoses rares/ pseudo palissade

CD34+++/KI67 bas/STAT6+++

Bio mol: pas besoin en pratique

Critères de malignité:

TAILLE > 5 CM

LOCALISATION EXTRA PLEURALE

MITOSES > 4 sur 10 champs au grossissement 40

NECROSE

TRANSFORMATION MALIGNE

Scoring en fonction âge, mitoses, taille, etc… selon DEMICCO et al , 2017

Tête et cou: deuxième localisation après la plèvre.

F/MYXOFIBROSARCOME:

Tumeur superficielle/Myxoide/Cellulaire atypique/Nécrotique

HMGA2+/MDM2+ MAIS absence d’amplification de MDM2

MYXOFIBROSARCOME----> tumeur superficielle: Multi nodulaire, mal limitée

-------> tumeur profonde

Toujours à grader selon la FNCLCC

G/MYXOME:

profond intra musculaire

CD34+/-, PS100-, Dg diff: Myxofibrosarcome de bas grade (CD34+/-, atypies cyto nucléaires, vascularisation, MDM2+/-, mal limité)

H/LIPOSARCOME DÉDIFFÉRENCIÉ GRADE 2 (3+0+1):

Tumeur profonde/MDM2+/HMGA2+/Amplification de MDM2 par SISH

I/TUMEUR ADIPEUSE ATYPIQUE: 

Membres/Tronc

MDM2+/HMGA2+/MDM2 amplifiée par méthode SISH

Dg diff: Liposarcome bien différencié (siège rétro péritonéal)

- Devant une tumeur adipeuse superficielle > 10 cm, bien échantillonner et faire MDM2/HMGA2

- Devant une tumeur superficielle > 20 cm, bien échantillonner et faire MDM2 et FISH/SISH

- Devant une tumeur adipeuse profonde > 5 CM, bien échantillonner et faire MDM2

- Devant une tumeur profonde > 10 cm, bien échantillonner et faire MDM2 et FISH/SISH

- Biopsie d’une tumeur adipeuse profonde, faire FISH/SISH

J/HIBERNOME:

ressemble à un lipome, rechercher des foyers d’adipoctres micro vacuolaires (en foyers, rarement diffus)

K/LIPOME A CELLULES FUSIFORMES:

profond: rare

Masse parapharyngée/fond bleuté à petit grossissement/”floret like cells”

MDM2-/HMGA2+/SISH-

L/TUMEUR MUSCULAIRE LISSE ATYPIQUE:

MDM2+/CD34-/PS100-/Pancytok-/P63-/Caldesmone-

Masse superficielle de petite taille, à risque de récidive locale, pas de métastase, > 4 mitoses sur 10 champs au grossissement 40, limitée à l’aponévrose superficielle. 

Si atteinte/dépassement de l’aponévrose superficielle et si siège profond ---> LEIOMYOSARCOME

Attention aux tumeurs musculaires lisses génitales, du pelvis et du rétro péritoine: Elles sont RE/RP+++, mitoses

Grade peu important, risque métastatique+++

IHC: CD34+/-, MDM2+/-

M/SARCOME ALVEOLAIRE DES PARTIES MOLLES

Cuisse/homme jeune 28 ans/ tumeur à cellules épithélioides/

PANCYTOK-/CK7-/EMA-/PS100-/HMB45-/CADESMONE-

TFE3+

Tumeur profonde/ adulte jeune/adulte/monomorphisme/souvent peu de mitoses

Biopsie chirurgicale préférée/ traitement chirurgical en monobloc

(sarcomes à translocation: nouveaux anticorps:

NY-ESO-1 + dans les liposarcomes myxoides

SMARA4 + dans les sarcomes thoraciques)

N/Tumeur para orbitaire

PS100-/CD99- (exiger une positivité intense et diffuse, membranaire  de CD99 et non en dot)/Desmine+/Myogénine+: RMS embryonnaire

Faire toujours une Myogénine

Bio mol ++: absence de réarrangement de PAX3-FOX01, ni PAX7-FOX01

Ref de livre recommandé: SURVIVAL GUIDE TO SOFT TISSUE PATHOLOGY, E. MONTGOMORY et al (fait par JERAD GARDNER)

Innovative Press Pathology, 2019

J Badreddine 

cytologie urinaire

CYTOLOGIE URINAIRE

Synthèse pratique

> Source commune de confusion et de frustration à la fois pour les urologues et les pathologistes

> Souvent considérée comme non spécifique, peu contributive

> Deux cas de figure:

- Cytologie normale alors qu'il existe une lésion papillaire à la cystoscopie

- Cytologie anormale (cellules positives ou suspectes), alors qu'il n'y a pas de lésion visible à la cystoscopie (par ex: CIS)

Ce “malentendu”, peut créer une interprétation incorrecte ou un peu abusive de la cytologie.

Rappelons qu'il existe deux types de tumeurs urothéliales;

- Papillaires

- Planes

Les deux ayant une biologie et des implications cliniques distinctes.

LES TUMEURS PAPILLAIRES:

- Elles sont en général de bas grade

- Elles sont moins agressives

- Elles ont un risque de récidive dans 75% des cas

- Elles ont un risque de progression en tumeurs de haut grade, dans moins de 5% des cas

N.B: Les tumeurs de bas grade, planes et nodulaires, n'existent pas

LES LESIONS PLANES: CIS:

- Elles sont toujours de haut grade

- Elles ont un risque de récidive dans 75% des cas

- Leur risque de progression est égal ou supérieur à 50%

Les lésions papillaires de bas grade sont donc considérées comme néoplasiques de part leur configuration papillaire.

Elles sont tapissées par des cellules proches de la normale avec des atypies discrètes. (les atypies de bas grade sont presqu'équivalentes à des anomalies régénératives).

Par conséquent, on ne doit pas s'attendre à voir des atypies cellulaires en cytologie urinaire laquelle peut être considérée comme négative en cas de tumeur papillaire de bas grade: Ce sont de telles lésions que la cytologie ne peut détecter, voire passées inaperçues.

L'autre “revers de la médaille”, c'est qu'on peut passer à côté de telles lésions papillaires de bas grade.

D'où l'importance de LA CYTOLOGIE COUPLEE A LA CYSTOSCOPIE: LES DEUX TECHNIQUES CIBLENT DEUX LESIONS DIFFERENTES; la cystoscopie permettant de détecter plutôt les lésions planes.

˃En cas de cytologie négative suivie d'une cystoscopie montrant une lésion de configuration papillaire, le cystoscopiste peu anticiper quant au caractère de bas grade de la lésion.

˃Si la cytologie est positive pour une lésion de haut grade mais que la biopsie montre seulement une lésion papillaire de bas grade, une lésion concomittante à type de CIS ou lésion de haut grade dans le tracus urinaire supérieur doit être exclue.

LA CYTOLOGIE PAR VIDANGE URINAIRE constitue donc un excellent moyen de détection des tumeurs de haut grade, tel que CIS de la vessie, des uretères et du bassinet.

Elle est aussi utile dans la détection des tumeurs invasives, d'où l'intérêt de collecter les urines sur 3 jours consécutifs, permettant ainsi d'identifier CIS et autres tumeurs de haut grade, incluant même les cancers invasifs.

EN RESUME:

- La CYTOLOGIE URINAIRE est un excellent moyen pour détecter les lésions de haut grade mais pas celles de bas grade.

- Le CIS peut passer inaperçu en cystoscopie.

- La CYTOLOGIE URINAIRE+ LA CYSTOSCOPIE doivent être complémentaires et réalisées en cas de symptomatologie liée à une tumeur vésicale.

Dr J Badreddine 2014

Epanchement Liquidien

Quelques règles utiles, non exhaustives, à savoir devant un épanchement liquidien (pleural ou péritonéal) (DR J BADREDDINE)

SUR LE PLAN MORPHOLOGIQUE :

Généralement, le diagnostic de malignité est aisé devant des anomalies cytologiques évidentes tel que :

Pléomorphisme nucléaire, multi nucléation avec atypies et hyper chromatisme, haut rapport nucléo cytoplasmique, nucléole, etc.… et ceci indépendamment de l’arrangement cellulaire

La difficulté réside lorsqu’il n’y a pas d’amas cellulaires compacts au faible grossissement et que les cellules ne montrent pas d’atypie franche comme c’est le cas souvent des carcinomes mammaires métastatiques.

Dans ces conditions, l’IHC est d’un apport diagnostique très utile : UN MARQUAGE

DIFFUS INTRA CYTOPLASMIQUE AVEC L’EMA, EST D’UNE AIDE CAPITALE.

En plus, une positivité des cellules tumorales avec les RE permet de confirmer une origine mammaire de l’épanchement tumoral.

DONC EN CAS D’EPANCHEMENT LIQUIDIEN, LA PRESENCE DE :

1 /Amas compacts à bords lisses et /ou

2/ Amas compacts papillaires d’assez grande taille et/ou

3/ Deux types cellulaires , à savoir, cellules isolées ou en amas peu cohésifs de cellules mésothéliales réactionnelles coexistant avec des amas compacts de cellules atypiques et /ou

4/ Des groupes de cellules en bague à chaton ( à ne pas confondre avec des cellules mésothéliales réactionnelles ou irritées qui peuvent être vacuolaires mais lesquelles ne sont jamais agencées en groupes ou en amas compacts) et/ou

5/ Noyaux se moulant les uns contre les autres, caractéristiques de carcinomes à petites cellules et/ou

6/ Anomalies nucléaires

TOUS CES CRITERES SONT DES SIGNES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITE.

SUR LE PLAN IMMUNOHISTOCHIMIQUE (IHC) :

Retenir qu’il n’y a pas un seul anticorps pour différencier cellules bénignes des cellules malignes

D’où utiliser un panel d’anticorps utile pour différencier les cellules mésothéliales réactionnelles de la plupart des cellules épithéliales le plus souvent rencontrées dans l’épanchement liquidien :

EMA : Malin (adénocarcinome, mésothéliome malin),

ACE (monoclonal) : Malin (adénocarcinome),

Ber-EP4 : Malin (adénocarcinome),

LeuM1 ou CD15 : Malin (adénocarcinome),

Desmine : Bénin (cellules mésothéliales réactionnelles),

ATTENTION : Possibilité de faux positifs notamment dans les épanchements péritonéaux chez les femmes, sachant que les cellules épithéliales d’origine Mullérienne comme celles rencontrées dans les endosalpingioses peuvent exprimer certains de ces antigènes

LA COMBINAISON EMA-ACE+ EST UTILE POUR DETECTER LES ADENOCARCINOMES DANS LES EPANCHEMENTS LIQUIDIENS. TOUJOURS INCLURE DANS LE PANEL, L’EMA (clone E29), POUR DIFFERENCIER BENIN VERSUS MALIN.

Dans les épanchements réactionnels : Les cellules mésothéliales sont EMA-, Calrétinine+

L’EMA est positive à la fois dans les adénocarcinomes et dans les mésothéliomes malins mais avec une expression différente : Intra cytoplasmique dans les adnk et membranaire, « en flamèche », dans les mésothéliomes

Rappel : Dans les épanchements péritonéaux chez les femmes, des cellules dérivant de lésions comme endosalpingiose/endométriose, peuvent être EMA+

LA DESMINE dont l’inclusion dans le panel d’anticorps est utile, marque les cellules mésothéliales réactionnelles, ceci est d’autant plus intéressant chez les femmes qui se présentent avec un épanchement péritonéal, que cet anticorps n’est pas exprimé dans les cellules épithéliales d’origine Mullérienne , que çà soit de nature bénigne ou maligne

AUTRES MARQUEURS :

L’E-CADHERINE : Il est exprimé dans les mésothéliomes malins et certains adnk.

Il n’est pas exprimé dans les cellules mésothéliales réactionnelles

MOC-31 : Antigène spécifique épithélial et marqueur sensible pour les adnk

GLUT-1 : Il est exprimé dans les épanchements malins et permet de différencier épanchement réactionnel d’une métastase d’un adnk, particulièrement d’origine pulmonaire et ovarienne

Il est également positif dans les adnk d’origine gastro intestinale et mammaire