CONGRES EUROPEEN DE CYTOLOGIE- WORCLAW -POLOGNE
3 octobre-6 octobre 2021
PETIT APERCU DE LA VILLE DE WROCLAW
WROCLAW (BRESLAU en allemand), est une ville située sur le fleuve ODER dans l’ouest de la Pologne, portant les traces des règnes tchèque, allemand et polonais.
Capitale de la Basse Silésie, avec ses belles maisons, ses églises, ses universités, ses passerelles et ses 110 ponts routiers, appelée parfois « la Venise polonaise », est le centre culturel, économique, universitaire et touristique le plus important du sud ouest de la Pologne
Mises à jour des classifications cytologiques à paraitre:
Classification de Milan pour les tumeurs des glandes salivaires-Automne 2022
Classification de Paris system pour la cytologie urinaire- Janvier 2022
Classification de Bethesda pour la cytologie thyroïdienne- 2023
Livre à paraitre en cours d’impression :
Système international pour la cytopathologie des épanchements liquidiens
N.B : Possibilité de consulter les thèmes traités en ligne une semaine après la fin du congrès, et ceci pendant 1 mois
cytology2021.eu
Quatre jours denses de congrès de cytologie pluridisciplinaire
Plusieurs thèmes traités
Focus sur des sujets de pratique de cytologie quotidienne :
-Cytologie des glandes salivaires
-Cytologie thyroïdienne
-Cytologie urinaire
-Epanchements liquidiens (plèvre et péritoine)
-Autres
SYSTEME DE MILAN POUR L’INTERPRETATION DE LA CYTOPATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES
CATEGORIE I : NON DIAGNOSTIQUE
CATEGORIE II : NON NEOPLASIQUE
CATEGORIE III : ATYPIES/AUS
CATEGORIE IV :
IV A : BENIN
IV B : SUMP (salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential)
CATEGORIE V : SUSPICION DE MALIGNITE
CATEGORIE VI : MALIN
CATEGORIE I : NON DIAGNOSTIQUE
1/ Présence de cellules salivaires acineuses normales dans un contexte de masse
2/ Présence de rares ou absence de cellules (moins de 60 cellules)
3/ Présence d’artéfacts, de fond hémorragique masquant les cellules
4/ Contenu de kystes : Macrophages
N.B : Il est important de distinguer contenu de kyste mucineux de contenu de kyste non mucineux
Pas de mucine : Non diagnostique
Mucine : Atypies ou AUS
CATEGORIE II : NON NEOPLASIQUE
1/ Inflammation (sialadénite aigue, chronique, granulomateuse...)
2/ Tissu lymphoide réactionnel (nécessitant une confirmation par CMF)
CATEGORIE III : ATYPIES/AUS [cf plus loin]
Ne doit pas dépasser 10% des spécimens étudiés
1/ Modifications nucléaires atypiques, d’origine réactionnelle ou de réparation
2/ Présence de cellules basaloides, de cellules de métaplasie oncocytaire éparses, un infiltrat riche en lymphocytes où un lymphome de bas grade n’est pas exclu
3/ Présence de mucus avec ou sans cellules épithéliales (dg diff : Carcinome muco épidermoide de bas grade) avec une note mentionnée dans ce sens pour une conduite ultérieure
4/ Lésions non mucineuses avec des atypies cellulaires
CATEGORIE IV : NEOPLASIQUE
-----> IV A : Bénin : Adénome pléomorphe/Tumeur de Warthin/Schwanome/Lipome
[Pièges dans adénome pléomorphe :
> Echantillons cellulaires avec peu ou pas de substance fibrillaire éosinophile
> Lésions avec globules hyalins focaux et/ou secteurs adénoid –cystic like
> Lésions avec atypies cytologiques
> Lésions avec modifications métaplasiques (malpighienne ou mucineuse)
> Ki67 fait systématiquement (Dr Courtade-Saidi)]
[Pièges dans tumeur de Warthin :
> Absence de composante cellulaire (dg diff ; Non diagnostique ou kyste bénin
> Prédominance d’une seule composante
> Contenu de kyste en métaplasie malpighienne (dg diff : carcinome muco épidermoide de bas grade)
> Prédominance d’oncocytes (dg diff : oncocytome]
-----> IV B : SUMP (salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential) :
1/ Présence de cellules oncocytaires
2/ Présence de cellules claires
3/ Présence de cellules basaloides
4/ Autre
V : SUSPICION DE MALIGNITE :
Qualitativement et quantitativement absence de critères suffisants pour affirmer la malignité
La plupart correspond, dans cette catégorie, à des tumeurs de haut grade
VI : MALIN
Critères cyto morphologiques de malignité
> Carcinome muco épidermoide de bas grade, carcinome à cellules acineuses VERSUS carcinome de haut grade (ex de cas présenté, carcinome des canaux de glande salivaire GATA3+ vs méta adénocarcinome prostatique GATA3-)
> Lymphomes, sarcomes, métastases
Techniques complémentaires
IHC : SOX 10+, DOG1+ : carcinome à cellules acineuses
CD117+ : carcinome adénoide kystique
BIO MOL
Annexe :
Présentation sur une approche générale de la cytologie des lésions des glandes salivaires (deux américains de la Mayo clinic Arizona Etats Unis) :
Evaluation du fond :
Présent, absent. Si présent : abondant ou rare
Présence ou absence de débris cellulaires : mucine, débris de kyste
Evaluation du type cellulaire :
Présence ou absence de cellules inflammatoires/ de cellules lymphoides malignes
Présence ou absence de cellules épithéliales, de cellules fusiformes, uniques ou multiples, distribution des cellules, isolées, en amas cohésifs, discohésifs...
Note :
-Toujours penser à la démarche clinique lorsqu’on formule un diagnostic cytologique (primitif versus secondaire, bas grade versus haut grade)
-L’approche de patterns cytologiques permet de réduire le diagnostic différentiel
-La terminologie de Milan « SUMP » est utile en cas d’absence de correspondance parfaite en cytologie
THYROIDE
Rappel : Nouvelle classification Bethesda 2017
CATEGORIE I : Non diagnostique
CATEGORIE II : BENIN
CATEGORIE III : AUS/LFSI (cf plus loin)
CATEGORIE IV : NEOPLASME FOLLICULAIRE, PREFERER LE TERME SUSPICION DE NEOPLASME FOLLICULAIRE (faible colloide, pattern micro folliculaire prédominant, degré variable d’atypies, si cellules oncocytaires prédominantes, > 75%, néoplasme à cellules oncocytaires
CATEGORIE V : SUSPICION DE MALIGNITE
Lorsque tous les critères de malignité ne sont pas réunis
CATEGORIE VI : MALIN
NOTES :
> La présence de cellules oncocytaires ne doit pas poser de problème si la morphologie oriente vers un goitre
> Les cellules parfois allongées ayant un cytoplasme abondant et un noyau augmenté de taille, sont de nature réactionnelle, correspondant à des cellules tapissant la paroi de kyste.
Cependant, en l’absence de fond colloide mais hématique, leur présence avec ou sans de pseudo inclusions intra nucléaires, est à interpréter comme LFSI ou AUS, pour ne pas méconnaitre un carcinome papillaire kystique
> Les cellules « fire-flare » agencées en placards avec des vacuoles intra cytoplasmiques sont caractéristiques de maladie de Basedow
> Problème avec cancer anaplasique et carcinome papillaire de la thyroide : Dg diff : Carcinome médullaire : Y penser (cas présentés de diagnostics de carcinome anaplasique et papillaire, avec morphologies caractéristiques, mais après renseignements cliniques de suspicion de carcinome médullaire devant l’augmentation du taux sérique de calcitonine et ACE, l’immunohistochimie a rectifié le diagnostic (calcitonine+ , ACE+, Synaptophysine+)
CARCINOME MEDULLAIRE sorte de « caméléon », peut prendre différents aspects, entre autre, ceux de mélanome, de paragangliome, de carcinome métastatique à la thyroide, de carcinome peu différencié de la thyroide
Les variantes de carcinome médullaire incluent :
-papillaire : Challenging
-folliculaire avec présence de matériel éosinophile endoluminal (sécrétion de calcitonine)
-A cellules fusiformes
-Oncocytaire : Challenging
-Angiosarcome like
-Mélanocytic : Pigment mélanique dans le cytoplasme
-Amphicrine : contient de mucine et calcitonine
-Paragangliome like
-Encapsulé
-A petites cellules
LA DISCOHESIVITE DES CELLULES EST UN BON INDICE DE CARCINOME MEDULLAIRE
IHC : Calcitonine+, TG+, ACE+, Synaptophysine+, TTF1+ faible intensité, PAX8+ faible intensité
> L’indentification de micro calcifications peut prédire la malignité dans 50% des cas.
Cette information doit entrainer un examen attentif du matériel cytologique.
Dans certains cas, l’IHC avec le HBME-1 et la Galactin-3, peut aider au diagnostic des lésions de bas grade (au lieu des hauts grade, ou folliculaires)
> Le pattern folliculaire lésionnel (en général micro folliculaire), est diagnostique aussi bien bénin que malin et seule l’histologie permet de classer la tumeur. Par conséquent, il ne constitue pas de facteur prédictif de malignité sauf s’il existe des atypies cytologiques.
> La nouvelle entité NIFTP est généralement difficile à diagnostiquer en cytologie, souvent classée en AUS/LFSI, néoplasme folliculaire ou suspicion de malignité
> L’interprétation des cellules oncocytaires dans les cyto aspirations de thyroide :
---->Thyroide-Malin :
Carcinome papillaire avec morphologie oncocytaire :
Variante oncocytaire
Variante Warthin like
Variante « tall cells »
Variante « Hobnail cells »
Carcinome médullaire variante oncocytaire
Carcinome thyroidien peu différencié variante oncocytaire
Note : Il n’est pas recommandé, en cas de diagnostic de carcinome papillaire, de spécifier tel ou tel type de carcinome papillaire en cytologie, du moins, le suggérer et que le diagnostic définitif ne peut être fait que sur pièce opératoire
----->Non Thyroide-Malin :
Métastases
----->Thyroide-Bénin :
Nodule dominant dans thyroïdite lymphocytaire
Nodule hyperplasique en cas de goitre
Basedow
-----> Non Thyroide-Bénin :
Parathyroïde intra thyroidienne avec caractères oncocytaires
> Métastases à la thyroide
< 1% des cytologies malignes de la thyroide
- La plupart des métastases sont présentes après le diagnostic de tumeur primitive
Période de latence très longue
- Morphologie (cellules bizarres, hyperchromatisme, nécrose, double population) et histoire cliniques les plus utiles
- IHC et Bio Mol limitées et sélectives
- Chirurgie en cas de métastases peut améliorer la survie du patient
Sites les plus fréquents :
1/Carcinome à cellules claires du rein (CD10+, CAIX+, EMA+)
2/ Carcinome non à petites cellules du poumon (CNPC) : PAX 8- vs carcinome anaplasique PAX 8+
3/ Carcinome mammaire
4/ Carcinome ORL
> Comparaison entre cytologie conventionnelle et suspension liquide ou LBC
EN CAS DE GOITRE :
Cyto conventionnelle LBC
Colloide abondante fond avec gouttelettes de colloide
Placards de macro follicules (cellularité variable) idem
Thyréocytes de petite taille (lymphocytic-like) avec cytoplasme
Indistinct idem avec vacuolisation cytoplasmique
Macrophages au cytoplasme micro vacuolaire
(colloidophagie) idem
EN CAS DE THYROIDITE CHRONIQUE LYMPHOCYTAIRE
Cyto conventionnelle LBC
Colloide de faible abondance idem
Nombreux éléments lympho monocytaires Eléments lympho monocytaires mêlés aux cellules folliculaires (amas de cellules lympho épithéliales)
Thyréocytes de petite et moyenne taille
Avec métaplasie oncocytaire et pléomorphisme focal idem
Paris System pour l’interprétation de la cytopathologie urinaire
CATEGORIE I : NON DIAGNOSTIQUE
CATEGORIE II : NEGATIVE POUR CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE
CATEGORIE III : AUC (rapport N/C > ou = 0.5 plus de 1 des critères suivants :
Hyperchromatisme, chromatine grossière, membrane nucléaire irrégulière...)
CATEGORIE IV : SUSPICION DE HAIT GRADE (< 5-10 cellules) (rapport N/C > 0.7 et deux critères suivants : Hyperchromatisme ,chromatine grossière, membrane nucléaire irrégulière, ...)
CATEGORIE V : POSITIVE POUR CARCINOME UROTHELIAL DE HAUT GRADE (critères qualitatifs identiques à catégorie IV)
LA CATEGORIE ATYPIES DANS THYROIDE, GLANDES SALIVAIRES ET URINE (III), POUMON ET EPANCHEMENTS LIQUIDIENS
Catégorie à utiliser avec parcimonie, ne doit pas dépasser 10% des spécimens étudiés
Modifications nucléaires subtiles, Nombre variable de cellules de nature indéterminée, dg diff inclut modifications réactionnelles, lésions bénignes et lésions malignes de bas grade, risque de malignité (ROM)=20%
THYROIDE :
> Atypies cytologiques
> Atypies architecturales
> Atypies cytologiques et architecturales
> Aspirations avec cellules oncocytaires d’abondance modérée ou marquée mais dans un contexte clinique de goitre ou thyroidite lymphocytaire
> Atypies sans autre indication (SAI) (ex : atypies focales de carcinome papillaire dans un contexte clinique de thyroidite lymphocytaire ou nodule bénin)
> Autres :
- Cellularité variable avec quelques cellules arrangées en micro follicules, insuffisante pour évoquer un néoplasme folliculaire ou suspicion de néoplasme folliculaire (utiliser cette dernière dénomination car il peut s’agir d’un nodule hyperplasique)
-Artéfacts avec fond hémorragique masquant les amas cellulaires
GLANDES SALIVAIRES
> Présence de cellules basaloides, de cellules oncocytaires éparses, d’un fond riche en lymphocytes où un lymphome de bas grade ne peut être exclu
> Présence de mucus avec ou pas de cellules épithéliales (arrière pensée de carcinome muco épidermoide de bas grade) avec une note qui doit être mentionnée dans ce sens pour une conduite ultérieure
> Présence de métaplasie malpighienne, oncocytaire, de modifications nucléaires d’origine réactionnelle ou régénérative
URINE
> Cellules urothéliales non basales, non superficielles avec rapport N/C > 0.5 plus un des critères suivants
-Hyperchromatisme
-Chromatine irrégulière ou grossière
-Membrane nucléaire irrégulière
POUMON
> Modifications nucléaires légères (perte de la polarité et irrégularité nucléaires)
> Discrète augmentation du rapport N/C
Ex présenté : le pneumocytome ou hémangiome sclérosant (cellularité modérée, double population cellulaire avec cellules épithéliales superficielles (CK7+, TTF1+) et cellules rondes lesquelles sont parfois prédominantes (TTF1+), fond hémorragique, amas papillaires, cellules du stroma, macrophages spumeux et infiltrat inflammatoire, cellules occasionnelles avec pléomorphisme nucléaire)
EPANCHEMENTS LIQUIDIENS
(livre à paraitre : « The international system for serous fluid cytopathology »)
> Clinique, cyto morphologie et techniques complémentaires ne concordent pas
> Catégorie AUS réservée pour les échantillons des épanchements où manquent qualitativement et quantitativement les caractères cytologiques pour évoquer avec certitude bénin ou malin et qui présentent suffisamment d’arguments pour exclure la possibilité de les classer en non diagnostique
> Les atypies cellulaires sont présumées plutôt bénignes et/ou réactionnelles que malignes, incluant rare mésothéliome ayant un bon pronostic (mésothéliome papillaire bien différencié ?)
-CAS DES LAVAGES PERITONEAUX-
> Les tumeurs border line ou autres tumeurs de bas grade de l’ovaire sont catégorisées AUS (grandes cellules avec cils à la surface), avec comme diagnostic statuant « s’accordant avec une tumeur border line », une fois que les cellules atypiques détectées dans le lavage ont été confirmées comme concordantes avec ce diagnostic posé sur la pièce opératoire (proposition d’un des auteurs du nouveau livre à paraitre)
EPANCHEMENTS NEOPLASIQUES
Distinguer grandes cellules (> 10 lymphocytes) des petites cellules (< 10 lymphocytes),
comparées au noyau d’une cellule cancéreuse
Origine : Cellule mésothéliale ? Macrophage ?
PAS+ en couronne dans la cellule mésothéliale, intra cytoplasmique dans cellule glandulaire
Vacuole chevauche avec le noyau dans cellule mésothéliale réactionnelle,
Vacuole pousse le noyau dans cellule glandulaire cancéreuse
Note : Ber-EP4+ dans les cellules péricardiques
Plèvre/Péricarde
> Homme : Poumon
> Femme : Poumon et sein
Péritoine
> Homme : Tractus gastro intestinal, pancréas
> Femme : Ovaire, sein
PROPOSISTION D’INTERPRETATION DES PROLIFERATIONS MESOTHELIALES (un des auteurs du livre à paraitre sur les épanchements liquidiens)
> MESOTHELIOME MALIN
- Clinique, cyto morphologie et techniques complémentaires concordent
> SUSPICION DE MESOTHELIOME
-Clinique et cyto morphologies concordent à l’exception des techniques complémentaires
-Cyto morphologie et techniques complémentaires concordent mais pas la clinique
BROSSAGES DES VOIES BILIAIRES (Cholangite sclérosante primitive OU PSC)
-Atypies cytologiques montrant un risque de malignité ROM significativement élevé. A noter qu’en cas de négativité lors de brossage de la voie biliaire principale, le ROM est de l’ordre de 10%-20%
- L’examen par NGS des échantillons de brossage améliore grandement la sensibilité de détection des strictures de haut risque justifiant le testing reflex de tous les échantillons, d’où la recommandation d’envoyer systématiquement les prélèvements en biologie moléculaire
Non-PSC -----> NGS
PSC-----> FISH
AUTRES :
>CAS PRESENTES –COMPANION MEETING, FRANCE
> Tumeur du sein : adénome pléomorphe-like (lésion de pronostic incertain
Dg diff : Cancer du sein métaplasique avec stroma myxoide, Adénomyoépithéliome, carcinome mucineux
> Carcinome papillaire chez un enfant de 2 ans avec suspicion clinique et radiologique de lymphome
(variantes ; sclérosant, « tall cells », carcinome peu différencié, solide)
Jeune âge prédictif d’évolution favorable
> Carcinome ex adénome pléomorphe (plus d’atypies que dans un adénome pléomorphe, matrice éosinophile abondante)
> Rate accessoire (tumeur de la queue du pancréas)
Intérêt de deux marqueurs : Beta Catenine qui marque les cellules endothéliales et le CD8
Toujours faire les marqueurs neuro endocrines pour exclure une tumeur neuro endocrine
Autre dg diff : néoplasme pseudo papillaire solide
> Tumeur du foie chez une jeune femme de 18 ans : Sarcome embryonnaire. Y penser devant la présence de grande cellules globoides, au cytoplasme abondant, imitant des rhabdomyoblastes mais renfermant des gros globules éosinophiles (tous les marqueurs épithéliaux et mésenchymateux, à part la desmine, sont négatifs)
A éviter de ponctionner de telle tumeur, car risque de dissémination métastatique.
> Adénome de la parathyroïde (piège dans cytologie de la thyroide)
>CARCINOMES D’ORIGINE INDETERMINEE (CUP ou Carcinoma of Unknown Primary)
> Carcinome épidermoide 75-80%
> Carcinome indifférencié (carcinome lympho épithélial –like) 2-20%
> Carcinomes occultes, primitifs,métastatiques aux ganglions de la région cervicale, moins fréquents :
-Carcinome papillaire de la thyroide
-Carcinome des glandes salivaires
-Carcinome neuro endocrine
-Carcinome non tête et cou
SCREENING SYSTEMATIQUE HPV ET EBV
LE STATUT VIRAL AIDE A IDENTIFIER LE SITE PRIMITIF
HPV : (CUP, Niveaux II et III, Oropharynx, Nasopharynx)
- Carcinome épidermoide non kératinisant
-Carcinome indifférencié (carcinome lympho épithélial- like)
-Carcinome épidermoide kératinisant et autres
EBV : (CUP, niveaux II, III et V, Nasopharynx, Glandes slivaires, Tract Naso Sinusal, Larynx)
-Carcinome indifférencié (carcinome lympho épithélial-like)
-Carcinome épidermoide non kératinisant
HPV-, EBV- ou Indéfini : Cavité orale, larynx
CAS PARTICULIER DE L’ADENOCARCINOME CRIBRIFORME DES GLANDES SALIVAIRES
> Initialement décrit au niveau de la langue
> Tumeur développée à partir des glandes salivaires accessoires localisées le long des muqueuses des lèvres, du palais mou, de la région buccale rétro molaire et de l’amygdale linguale
> Tumeur caractérisée par la présence de caractères cytologiques de carcinome papillaire del a thyroide sans expression de TTF1 et de la thyroglobuline
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