Le système Bethesda pour la cytopathologie thyroïdienne, 2017 (J Badreddine)

- Pas de changements majeurs pour les cytologistes

- Les cliniciens sont confrontés à différents risques de tumeurs malignes (ROM, Risque Of Malignancy), associés aux catégories Bethesda III à VI, en particulier III et IV (le NIFTP constitue une proportion substantielle des tumeurs malignes cachées dans ces catégories)

 

Bethesda catégorie I non diagnostique / insatisfaisant

Bethesda categorie II - bénin

I & II 

 

NOTES :

 

- Tout échantillon présentant une atypie cytologique significative est adéquat (un nombre minimum de cellules folliculaires n'est pas requis). 

 

- Tout échantillon contenant un fond colloïde abondant est adéquat et bénin. 

 

- Les nodules chez les patients ayant une thyroïdite lymphocytaire, un abcès ou une thyroïdite granulomateuse n'ont pas besoin d'un nombre minimum de cellules folliculaires. 

 

Les données préliminaires suggèrent que la nécessité d'un plus petit nombre de cellules folliculaires réduirait considérablement les interprétations de la catégorie Non Diagnostique sans réduire considérablement le taux de faux négatifs.

 

BETHESDA  CATEGORIE II- BENIN

- Nodule colloïde/goitre/thyroïdite lymphocytaire/...

BETHESDA CATEGORIE III- LFSI/AUS

NOTES :

 

- L'objectif provisoire de limiter les interprétations AUS / FLUS à 7% de toutes les interprétations FNA thyroïdiennes est porté à 10%.

 

- Le rapport AUS / FLUS / malin peut représenter une mesure de qualité en laboratoire utile qui ne devrait pas dépasser 3.0.

 

Des commentaires ou notes sont fortement recommandés pour décrire plus en détail les résultats, surtout si cela pourrait potentiellement influencer la conduite à tenir.

La possibilité d'un échantillon compromis avec des modifications artificielles devrait être mentionnée dans le rapport.

 

Atypies cytologiques

Atypies architecturales

Atypies cytologiques et architecturales

Aspiration avec cellules oncocytaires

Atypies sans autre indication 

 

III (1)

• LFSI/AUS dont le matériel d’aspiration comporte des atypies cyto nucléaires ont approximativement deux fois plus de haut risque de malignité ou ROM comparé aux cas avec des atypies architecturales.

• La présence de rares pseudo inclusions intra nucléaires peut rentrer dans le cadre de la catégorie LFSI/AUS, à moins qu’il existe d’autres critères de malignité pour le carcinome papillaire, dans ce cas, la catégorie « suspicion de malignité » est préférée.

III (2)

.Le type de cellule Hurthle AUS / FLUS a un ROM inférieur à celui d'autres modèles atypiques. 

• Considérant la rareté du carcinome à cellules de Hurthle dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire, les cas présentant une thyroïdite de Hashimoto évidente et une collection atypique de cellules de Hurthle doivent généralement être diagnostiqués comme bénins. 

 

• Il est acceptable de diagnostiquer un échantillon cellulaire modéré à marqué composé exclusivement de cellules de Hurthle, alors que le contexte clinique suggère un nodule de cellules de Hurthle bénin, comme une thyroïdite lymphocytaire ou un goitre multinodulaire, comme AUS / FLUS.



III (3)

•Avec l'introduction de l'entité NIFTP, les premières données suggèrent que le ROM pour cette catégorie pourrait être réduit de 45%. 

 

• Les aspirations dont l’aspect  est fortement associé à la variante folliculaire du PTC / NIFTP (augmentation de la taille du noyau diffuse mais subtile, irrégularité nucléaire focale, pseudo inclusions intra nucléaires occasionnelles et architecture microfolliculaire) sont mieux classées comme «suspectes de malignité» lorsque les altérations nucléaires sont importantes, ou «suspect pour un néoplasme folliculaire» lorsque l'architecture microfolliculaire est plus prononcée.

 

 

Follicular Neoplasm/Suspicious for a Follicular Neoplasm Bethesda Category IV

 

IV (1)

 

• Chaque laboratoire doit choisir le nom qu'il préfère et l'utiliser exclusivement pour cette catégorie. 

• Le but de cette catégorie est d'identifier tous les carcinomes folliculaires potentiels. 

• Les aspirations à motifs folliculaires avec des modifications nucléaires discrètes peuvent être classées comme FN / SFN tant que les vraies papilles et les pseudoinclusions intra-nucléaires sont absentes

 

IV (2)

 

• Bien que le FNA soit très sensible pour détecter les carcinomes oncocytaires, sa spécificité est faible; la plupart des nodules diagnostiqués comme FNHCT / SFNHCT sont bénins (ROM: 10-40%). 

• Il est conseillé d'utiliser les directives de l'OMS, qui considèrent uniquement les néoplasmes folliculaires composés de plus de 75% de cellules de Hurthle comme un néoplasme à cellules de Hurthle. 

• Avec des pourcentages plus faibles, une solution pratique consiste à diagnostiquer ces prélèvements comme FN / SFN, avec un commentaire selon lequel «il existe une certaine différenciation des cellules de Hurthle, et par conséquent, un néoplasme des cellules de Hurthle ne peut pas être exclu.

 

IV (3)

 

•Les critères de FNHCT / SFNHCT ont une valeur prédictive inférieure pour la malignité lorsqu'un patient a une thyroïdite lymphocytaire ou un goitre multinodulaire. 

 

• Il est acceptable d'interpréter comme AUS / FLUS, avec une note expliquant que «l'hyperplasie bénigne des cellules de Hurthle est favorisée». L'objectif est de donner aux cliniciens l'opportunité d'éviter une lobectomie inutile chez certains de ces patients…

 

Suspicion de malignité- Bethesda Category V

 

• La plupart des FVPTC / NIFTP sont diagnostiqués cytologiquement comme SFM (suspects de malignité, 25-35%), FN / SFN (25-30%) ou AUS / FLUS (10-20%).

• Le risque de malignité de la catégorie SFM tombe à environ 50% (entre 45 et 60%) lorsque les NIFTP ne sont pas considérés comme malins.

• Il reste à voir si un ensemble de caractéristiques cytologiques est suffisamment fiable pour permettre une identification prospective du NIFTP et sa distinction d'un FVPTC invasif par le FNA seul.

 

 

V (1)

 

• Les initiatives de l'ATA pour réduire l'étendue de la chirurgie pour de nombreux cancers de la thyroïde à faible risque (4 cm ou moins, sans extension extra-thyroïdienne et sans métastases nodales régionales) et la diminution de l'utilisation systématique du traitement postopératoire à l'iode radioactif, augmentent de plus en plus la possibilité d'une lobectomie comme chirurgie initiale la prise en charge

 

• L'impact clinique et chirurgical exact de la reclassification du NIFTP n'a pas encore été déterminé, mais il contribuera clairement à s’orienter vers une procédure chirurgicale initiale plus conservatrice dans de nombreuses circonstances.

 

V (2)

Le but ultime de séparer une catégorie «suspecte» de la catégorie «maligne» est de préserver le PPV très élevé de la catégorie maligne sans compromettre la sensibilité globale du FNA.

 

Malin- Bethesda Category VI

 

• Le NIFTP comprend environ 20 à 25% de toutes les tumeurs thyroïdiennes précédemment classées comme malignes. 

 

• Compte tenu de la reclassification de certains carcinomes papillaires en NIFTP, lorsqu'un diagnostic définitif de carcinome papillaire est établi par FNA, 94 à 96% se révèlent être des carcinomes papillaires au suivi histologique (baisse par rapport aux 99% précédents de PPV« valeur prédictive positive »). 

 

• Il est souhaitable d’exclure les tumeurs susceptibles de représenter le NIFTP

 

 

VI (1)

 

• Les données préliminaires suggèrent qu'un diagnostic définitif («malin») si le carcinome papillaire doit être réservé aux cas qui ont, en plus d'autres caractéristiques, au moins l'un des éléments suivants: architecture papillaire,  psammome et pseudo inclusions intra nucléaires

 

• Un carcinome papillaire suspecté avec une architecture exclusivement folliculaire, en particulier celle qui n'a pas de telles caractéristiques (par exemple de nombreuses variantes folliculaires du PTC), est mieux interprété comme «suspect de malignité» plutôt que malin.

 

VI (2)

 

«Néanmoins, étant donné les critères histologiques du NIFTP, il est peu probable que les NIFTP puissent être complètement éliminés de la catégorie maligne»…. 

 

 

 

 

 

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